Stroke esetén mindenképp biztonságos az alteplase
Új megfigyelések szerint az ischaemiás stroke iv. alteplase kezelése során adott nem K-vitamin antagonista orális antikoagulánsok (NOAC-ok) alkalmazása nem növeli a vérzések kockázatát.
A GWTG-Stroke és az ARAMIS regiszterekből származó adatok alapján végzett, a JAMA 2022. február 10-i számában megjelent retrospektív analízis szerint a tünetekkel járó intrakraniális vérzés (sICH) kockázata nem különbözik lényegesen a NOAC kezelésben részesülő, és a nem NOAC kezelésben részesülő betegek között (igazított OR: 0,88).
A GWTG-Stroke és az ARAMIS klinikai vizsgálatok
Bár a NOAC-ok hatásosan megelőzik a nem billentyűhibából származó pitvarfibrillációhoz társuló stroke-ot, az e gyógyszereket szedő betegek egy kis hányada mégis stroke-ot kap. A jelenleg érvényben lévő guideline-ok ellenzik a standard reperfúziós kezelésnek számító i.v. alteplase adását a NOAC-ot szedő betegeknek a tünetekkel járó intrakraniális vérzések (sICH-k) kockázatának növekedése miatt. Ezért jelenleg több vizsgálatban is kutatják a NOAC kezelésen lévő, stroke-ot elszenvedő betegek alteplase kezelésének biztonságosságát.
Jelen cikk szerzői a kérdés megválaszolása érdekében a GWTG-Stroke és az ARAMIS klinikai vizsgálatok adatait elemezték. A GWTG-Stroke vizsgálatban a kórházba érkező összes ischaemiás stroke-os beteg adatait gyűjtötték össze, az ARAMIS vizsgálatban pedig az olyan betegek szerepeltek, akik hosszú antikoaguláns kezelés mellett kaptak ischaemiás stroke-ot. Az elemzés szerzői azoknak a betegeknek az adatait vették górcső alá, akik a 2015. április és 2020. május közötti időszakban az ischaemiás stroke kezdetét követő 4,5 órában i.v. alteplase ellátást kaptak. A warfarin- vagy nem NOAC jellegű antikoaguláns kezelésben, valamint a többszörös antikoagulációban részesülőket nem vették be az elemzésbe.
A vizsgálat elsődleges végpontja az i.v. alteplase adást követő 36 órában a NOAC-ot szedő betegeknél bekövetkező sICH száma volt – azokhoz képest, akik nem kaptak NOAC-ot. Másodlagos végpontnak a kórházi betegek 36 órán belüli halálozását, életet veszélyeztető, vagy súlyos szisztémás vérzését tekintették. Felmérték a másodlagos funkcionális következményeket: az önálló járásképességet, azt, hogy hova történtek a kórházi elbocsájtások, a módosított Rankin 0-1 fokozat szerinti fogyatékosság hiányát és a funkcionális függetlenséget (mRS 0-2).
A NOAC szedés és a funkcionális következmények
Összesen 163.038 beteg adatait értékelték (medián életkor 70 év, 50,9% férfi). A résztvevők 1,4%-a szedett NOAC-ot a stroke-ja előtt, 98,6%-uk pedig nem. A NOAC-ot szedők általában idősebbek voltak (medián életkoruk 75 év volt) az ezeket a szereket nem szedőkhöz képest (az ő medián életkoruk 70 év volt). A NOAC-okat szedőknek több kísérőbetegségük volt (pitvarfibrilláció, koronária-betegség), és az elszenvedett stroke-juk jóval súlyosabb volt (a NIH Stroke Scale szerint 10 versus 7). Végül a NOAC-ot szedőknél jóval gyakrabban alkalmaztak endovaszkuláris kezelést, mint a nem szedőknél (18,8% vs 11,5%). A NOAC-ot szedőknél az sICH-k igazítás nélküli aránya 3,7%, az antikoagulánsokat nem szedőknél 3,2% volt. Ha az adatokat a NIHSS értékekhez és bizonyos klinikai faktorokhoz igazították, akkor nem volt szignifikáns különbség a két betegcsoport között az elsődleges és a másodlagos végpontokban sem.
A másodlagos, funkcionális végpontok kedvezőbben alakultak a NOAC-ot szedők csoportjában: ezek a betegek szignifikánsan többen voltak képesek a kórházi elbocsájtáskor az önálló járásra (aOR: 1,25), többen voltak az otthonukba engedhetők (aOR: 1,17) és többen voltak funkcionálisan függetlenek (aOR: 1,27), mint azok, akik stroke-jukat megelőzően nem szedtek új típusú antikoagulánsokat.
Dr. David J. Seiffge (Inselspital University Hospital, Bern, Svájc) a vizsgálathoz fűzött szerkesztőségi közleményében a vizsgálat egyik korlátjaként említette, hogy nem volt ismert az utolsó NOAC dózis bevételének ideje. Szerinte az i.v. alteplase biztonságosnak tekinthető, ha az utolsó NOAC adagot több mint 48 órával az alteplase adása előtte vették be a betegek. Az a tény, hogy az egyébként arra alkalmas NOAC-ot szedő betegek kevesebb mint 9%-a kapott alteplase-t, arra utal, hogy a betegek kiválasztását egyéb okok is befolyásolják. De nem világos, hogy az előzetes NOAC kezelésen lévő betegeknél a szelekcióhoz szükségesek-e további feltételek, és ha igen, akkor ezek közül melyek a legjobbak?
Az eredmények szerint azoknál, aki a stroke-juk bekövetkezte előtt 7 nappal NOAC-ot szedtek, az i.v. alteplase kezelés után jobb eredmények várhatók, mint azoknál, akik a stroke előtt nem részesültek orális antikoaguláns kezelésben. Ez ismételten hangsúlyozza azt a tényt, hogy számos lehetőség van a betegek megsegítésére és a stroke utáni fogyatékosságok elkerülésére.
Forrás:
Greb E. Are thrombolytics for stroke safe for patients on NOACs? Medscape Medical News. February 25, 2022.
Kam W, Holmes DJN, Hernandez AF, et al. Association of recent use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants with intracranial hemorrhage among patinets with acute ischemic stroke treated with alteplase. JAMA. 2022;327(8):760-771. doi:10.1001/jama.2022.0948
Seiffge DJ. Intravenous thrombolytic therapy for treatment of acute ischemic stroke in patients taking non-vitamin K antagonist oral anticoagulants. JAMA. 2022;327(8):725-726. doi:10.1001/jama.2022.0068
