LDL-szint és koponyaűri vérzések kockázata

Korábbi megfigyeléses vizsgálatok jelentős része összefüggést talált az alacsony LDL-szint és a koponyaűri vérzések (intracranial hemorrhage, ICH) között. A stroke-ok másodlagos megelőzésére használatos sztatinokkal végzett vizsgálatokban pedig azt találták, hogy sztatin szedőkben a placebóhoz képest relatíve 1,7-szeresére növekedett az ICH-k száma. Ezek közül a SPARCL vizsgálatban az atorvasztatin stroke-os betegekben általában előnyösebbnek bizonyult a placebóhoz képest, de az ICH-k száma kissé növekedett. A SPARCL adatainak többváltozós analízisével kimutatták, hogy az ICH-t az ellenőrizetlen magas vérnyomás és a vizsgálatba lépést megelőző ICH jelzi. Bár az alacsony LDL nem az ICH független prediktora, az atorvastatin használatához magasabb ICH társult.

Stroke-os betegek LDL-szintjeinek és ICH kockázatának összefüggését keresve végezték el Dr. Pierre Amarenco (Bichat Hospital, Paris) és munkatársai a Treat Stroke to Target (TST) vizsgálat új analízisét, melynek eredményét a Stroke 2021. december 29-i számában közölték. A vizsgálatba 2860 olyan beteget vontak be, akik az utóbbi 3 hónapban ischaemiás stroke-ot, vagy az utóbbi 15 napban átmeneti agyi keringészavart (transient ischemic attack, TIA) szenvedtek. Mindegyik betegnél cerebrovaszkuláris, vagy koronária atherosclerosis állt fenn. Két csoportot alakítottak ki 1:1 arányban random módon: sztatin vagy ezetimib adagolással az egyik csoportban 70 mg/dl-nél kisebb LDL célérték alá, a másikban 100 mg/dl (±10 mg/dl) LDL szint célértékre csökkentették az LDL-koleszterin szintet. Végeredményben azt látták, hogy az alacsonyabb LDL csoportban szignifikánsan csökkent a nagy kardiovaszkuláris események kockázata a magasabb LDL-szinttel rendelkező csoport betegeihez képest.

3 év követés után összesen 31 ICH epizódot figyeltek meg: 18-at az alacsonyabb, 13-at a magasabb LDL csoportban. Előbbieknél 3,21/1000 beteg/év (95%CI 2,38-4,04), utóbbiaknál 2,32/1000 beteg/év (95%CI 1,61-3,03) volt az ICH-k száma, a HR: 1,38 volt, ami viszont statisztikailag nem szignifikáns különbség (95%CI 0,68-2,82). Bár kiinduláskor nem utalt semmi az ICH-ra, de az ellenőrizetlen magas vérnyomás (HR: 2,51), és a vizsgálat alatti antikoaguláns szedés (HR: 2,36) jelentős prediktoroknak számítottak. A kezelés alatti alacsony LDL nem jelezte az ICH-t. Azoknál a betegeknél, akiknél ICH alakult ki, az LDL csökkenés középértéke a kiindulástól az utolsó lipid-profil meghatározásig az ICH-s betegeknél 28,8 mg/dl (0,7448 mmol/l), míg az ICH nélküli betegeknél 50,9 mg/dl (1,3163 mmol/l) volt.

A szerzők általánosságban megnyugtatónak tartják eredményüket, azt, hogy az ICH kockázat nem növekszik jelentősen az alacsonyabb LDL-szinteknél. Úgy vélik, hogy a stroke-os betegeknél az LDL-t 70 mg/dl alá (<1,810 mmol/l) lehet csökkenteni a vérzés veszélye nélkül, de szigorúan ellenőrizni kell a vérnyomást, és elsősorban az antikoagulációs kezelést. Reményeik szerint újabb megnyugtató adatokat születnek majd a PCSK9 gátlókkal végzett vizsgálatoktól, amelyekkel igen alacsony LDL-szinteket lehet elérni (30-40 mg/dl (0,776-1,034 mmol/l), mégsem emelkedik az ICH, még akkor sem, ha a betegnek előzetesen stroke-ja volt

Némi bizonytalanság áll fenn a sztatinok használatával a kiserek (a kis artériák) betegségének megléte esetén. A SPARCL ismételt analízise arra utalt, hogy az ICH kockázata összefüggésben van a koponyaűri kis artériák betegségével, a lacunáris stroke-kal vagy az előzetes ICH-kal. Ez felveti azt a lehetőséget, hogy a sztatinok a kiserek betegsége esetén növelhetik az ICH kockázatát. A TST vizsgálatba atherosclerotikus betegeket vettek be, és csak kevés kisér-betegségben szenvedő beteg került. Dr. Amarenco és munkatársai tervezett vizsgálatukban azt kívánják felderíteni, vajon a gyulladáscsökkentő colchicin képes-e csökkenteni az ICH-k kockázatát stroke-on átesett, sztatin-kezelés alatt álló betegekben?

Szerkesztőségi kommentárjában Dr. Seemant Chaturvedi (Maryland School of Medicine, Baltimore) hangsúlyozta, hogy a TST legutóbbi eredményei alátámasztják a nagy analízisekben észlelteket. Egy nagy dán vizsgálatra hivatkozik, melyben több mint 55.000 betegnél igazolták, hogy az előzetesen ischaemiás stroke-on átesett betegeknél az ICH-k gyakorisága kb. a felére csökken a sztatinokat szedőknél a sztatinokat nem szedőkhöz képest, de az előzetesen már ICH-n átesetteknél a sztatinok használata nem csökkentette új ICH-k megjelenésének arányát. Míg a stroke-kal foglalkozó szakemberek aggódnak az ICH kockázat miatt, az érbetegségek egyéb szakértői tovább léptek: az európai guideline-ok az LDL célértékét 55 mg/dl alatt (1,4223 mmol/l alatt) határozták meg diabeteses és egyéb magas kockázatú betegekben.

Dr. Chaturvedi Dr. Amareco és mtsai analízisének korlátjaként említette, hogy nem értékelték az ICH-s kimenetelt az LDL csökkentés mértékével összefüggésben, ráadásul a vizsgált betegek között nem szerepeltek a stroke összes alcsoportjai, inkább az atherosclerotikus cerebrovaszkuláris eseményekben szenvedőket vontak be a vizsgálatba. Mindezek ellenére a vizsgálat fontos üzenetet tartalmaz a klinikusok számára: habozás nélkül intenzív lipidcsökkentést kell alkalmazni, szigorúan figyelni kell a vérnyomást és a megfelelő antikoaguláns alkalmazást az ICH csökkentés érdekében.

Forrás:

 Hughes S. More reassurance on LDL lowering and ICH after stroke. Medscape Medical News. January 12, 2022.

Amarenco P, Kim JS, Labreuche J, et al, on behalf of the Treat Stroke to Target Incestigators. Intracranial hemorrhage in the TST trial. Stroke. Originally published 29 Dec 2021. https://www.ahajournals.org/doi/abs/10.1161/STROKEAHA.121.035846

Chaturvedi S. Lowering cholesterol and intracerebral hemorrhage: there won’t be blood! Stroke. Originally published 29 Dec 2021. https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.121.037523