hirdetés

Szívelégtelenség körkép 2. rész

„A szívelégtelenség kezelésekor nem elegendő a bizonyítékokkal rendelkező gyógyszercsoport elemeit rendelni, azokat nagy erőbedobással, sok fáradsággal, elemenként kell feltitrálni”- jelöli meg az elégtelen ellátás egyik tényezőjét a szívelégtelenség hazai helyzetéről és az ellátás javítására irányuló tervekről készített interjúsorozatunk második részében Kiss Róbert Gábor a Honvédkórház Kardiológiai Osztályának főorvosa.

hirdetés

Dr. Kiss Róbert Gábor

Mekkora társadalmi problémát jelent ma a szívelégtelenség?

A szívelégtelenség előfordulása növekszik, hazánkban mintegy negyedmillió az érintettek száma. Jellegzetesen a 65 év feletti korosztályt érinti, ebben a korosztályban az előfordulási gyakoriság  bizonyos országokban akár a 10 %-ot is elérheti, vagyis minden 10. ember  vagy  krónikus szívelégtelenségben szenved, vagy már túlélt szívelégtelenséggel járó keringési epizódot. A betegség terjedésének oka kézenfekvő, nagyobbrészt a kardiológia fejlődésével függ össze, hiszen számtalan olyan beteget tartunk életben, akiket akár még egy évtizeddel ezelőtt is elvesztettünk volna. Régebben a tankönyvek azt tanították, hogy a heveny szívelégtelenség halálozása a heveny leukémiáéval azonos. Persze azóta a heveny leukémia prognózisa is javult, de a szívelégtelenség prognózisa még annál is sokkal többet: ma már a nálunk lévő tudással és szemlélettel, gyógyszeres és eszközös módszerekkel a legtöbb beteget életben tudjuk tartani, az egy éves halálozás 20%-ra csökkent. Természetesen ez még mindig óriási szám, tehát van még teendőnk bőven.  

Okolható-e a még ma is szükségtelenül nagyarányú halálozásért a diagnózis hiánya?

A diagnosztikus problémák jelen vannak, nem elegendő a szívelégtelenség diagnózisát felállítani, hanem oki diagnózist kell keresni, ami legtöbbször viszonylag egyszerű módszerekkel lehetséges. A hagyományos szívultrahangon és a szívkatéterezéses eszközökön kívül ma már olyan kiváló diagnosztikai lehetőségek állnak rendelkezésünkre, mint a koszorúér CT, a szív MR, és bár vannak bizonyos várólisták, ezek mind elérhetőek. A betegség vizsgálatához azonban viszonylag ritkán kell a felsorolt magas klinikai fokozat, rendszerint elegendőek az úgynevezett rutin vizsgálatok, azok a non-invazív és invazív tesztek, amelyekkel ma már számos centrum rendelkezik. A biomarkerek közül a BNP kevésbé hozzáférhető,  s bár kiválóan felfedi, hogy szívelégtelenségről van-e szó és ha igen, az milyen fokú, de a BNP-vel vezetett szívelégtelenség kezelések kimenetele a szakirodalomban publikált vizsgálatok eredményei szerint nem különbözik a BNP nélkül vezetett kezelésekéitől. Ez a  diagnosztikus teszt különösen akkor értékes, ha a beteg nem gyakorlott kardiológus kezébe kerül és nem tudják, hogy mi baja van.

Ha a diagnózissal nincsenek problémák, a terápia mely területén vannak hiányosságok, az invaziv módszerekben vagy a gyógyszerelésben?

Jelenleg nem gondoljuk, hogy a krónikus koronária betegek PCI-je késleltetné a halálozást, a betegek túlélését a komplex revaszkularizáció javíthatja, és ez a bypass műtét. Az eszközös kezelések terén óriási áttörést a reszinkronizációs kezelés és a defibrillátor beültetés illetve a két lehetőség együttes alkalmazása jelentett, amelyek segítségével az elektromosan szétesett szívműködést képesek vagyunk szinkronizálni valamint a beültetett defibrillátorokkal az életveszélyes ritmus zavarokat el tudjuk hárítani.  Egyik beavatkozásnak sincs életkori határa, az orvosi megítélésnek azon kell alapulnia, hogy a sikeres kezelés révén a beteg élhet-e még legalább egy évet, kisérőbetegségei a szívelégtelenséggel együtt nem hozzák-e el ez idő alatt az amúgy is elkerülhetetlen véget.

A gyógyszeres kezelés terén sokkal nagyobb a lemaradásunk. A szívelégtelenség kezelésekor nem elegendő a bizonyítékokkal rendelkező gyógyszercsoport elemeit rendelni, azokat nagy erőbedobással, sok fáradsággal, elemenként kell feltitrálni.  E hosszú hónapokig, a betegek megfelelő együttműködésének hiányában sokszor 3-6 hónapig tartó folyamat egy része kórházi körülményeket igényel, így el tudjuk érni azokat a nagyszerű eredményeket, amelyekre egy jól vezetett szívelégtelenség centrum képes, drasztikusan tudjuk csökkenteni a halálozást. Az adekvát gyógyszeres kezelést a beteg követése, gyógyszerszedésének, testsúlyának és állapotának ellenőrzése, az eszközös terápia időben történő alkalmazása kell, hogy kísérje. Nagyon kevés helyen van olyan szívelégtelenség-szaknővér, aki a gondozást ellátja, ennek nincs szervezeti háttere és nincs erre finanszírozás sem. Így ezt a munkát jelenleg vagy senki, vagy ha mégis, akkor a legtöbb helyen orvos végzi.  

A szerencse dolga, hogy ki kerül gondozásba?

Hazánkban a termodinamika 2. főtétele, az entrópia maximumra való törekvés szerint történik, hogy mely beteget követjük és melyiket nem. Sokakat nem gondozunk rendszeresen illetve a rendszeres gondozás nagyon sporadikus. Az én munkahelyemen például van szívelégtelenség ambulancia, ahol néhány száz beteg rendszeres követése folyik, de a 70 ezer, ismert magas funkciójú, tehát NYHA III-IV-es osztályú betegnek ambuláns kezelésének, gondozásának feladatát nem is lehet a kardiológiai központokra terhelni. Az ehhez szükséges nagy munka elvégzéséhez, a szükséges vizitek lebonyolításához legalább 100-200 szívelégtelenség centrum kellene. Bármilyen kórházi háttérkapcsolattal rendelkező ambuláns járóbeteg szakrendelés képes szívelégtelenség ambulanciaként működni, ahol megvannak a minimális feltételek, és ez néhány komplikáltabb esettől eltekintve nem más, mint a képzett orvosi agy. Ebben igen nagy a lemaradásunk. Sokan gondolják úgy, hogy jól gondozzák ezeket a betegeket, de a jártasság, a finom titkok ismerete, és az e területen szerzett megfelelő gyakorlat sokszor hiányzik.

A kórházból hazakerülő betegek túlnyomó többsége tehát kikerül a gondozásból. Gondolom, minél idősebb, annál inkább.  

Ez sajnos így van, minél idősebb a beteg, annál kisebb az esélye, hogy gondozásba kerüljön. Minél idősebb, annál nehezebben mozog és annál inkább gondolják a szívelégtelenséget az időskor kötelező velejárójának, a háziorvos annál kevésbé foglalkozik vele, holott az idős kor nem akadálya annak, hogy szívelégtelenség gondozásba kerüljön valaki. 

Amíg nem áll fel a gondozóhálózat, miért nem foglalkozik a háziorvos a beteggel?

Foglalkozik Ő a beteggel, de csak részben rendelkezik azokkal az ismeretekkel, amelyekkel még a kardiológusok egy része sem rendelkezik. Sajnos a szívelégtelenség nagy nehezen kititrált, szofisztikáltan beállított, evidenciákon alapuló gyógyszeres kezelése, amennyiben nem a szívelégtelenség ambulanciák gondozzák a betegeket, gyakran elkorcsosul, a dózisok és a hatékony szerek leépítésre kerülnek, megjelennek a kezelésben a hatékonyság szempontjából bizonyítékokkal nem rendelkező szerek, mert kicserélik azokat, amiket a kardiológus rendel. Tapasztalatunk szerint leggyakrabban ez a gyakorlat az, ami a szívelégtelenségben szenvedő betegek állapotának romlásához vezet. A visszaesések második leggyakoribb oka a nem-szeroid gyulladásgátlók szedése, sokszor recept nélkül, az orvos tanácsa ellenére. Minden szívelégtelenségben szenvedő betegnek és minden őt kezelő orvosnak tudnia kell, hogy számunkra tilos a NSAID-ok adása. Mindenképp halaszthatatlan és legfontosabb prioritás az orvostovábbképzés, e misszió élenjárójaként Nyolczas Noémit mindenképp meg kell említenem, a másik prioritás pedig a dedikált, megnevezett szívelégtelenség ambulanciákból álló hálózat létrehozása.

Milyen érvekkel lehetne meggyőzni a finanszírozót, hogy fordítson pénzt a szívelégtelenség ambulanciák felállítására és működtetésére?

A szívelégtelenség ambulancia nem csak hogy életben tartja a beteget, ami így közvetlenül sajnos nem finanszírozási érdek, hanem távol is tartja a kórháztól, jelentősen csökkenti a kórházi terhelést. Jelenleg a szívelégtelen beteg akutan terheli a sürgősségi kórházi ellátás amúgy is kritikusan terhelt rendszerét. A jól működő szívelégtelenség ambulanciák révén, a betegek megfelelő gondozásával rengeteg hospitalizációt és rehospitalizációt kerülhetnénk el, a szükséges hospitalizációk programozottan történhetnének, elektíve tervezhető módon, ami már az ellátórendszer szempontjából is nyereséget jelent.

A szívelégtelenség a legtöbb szívbetegséghez hasonlóan kurábilis betegség, van értelme ezzel foglalkozni, mert rengeteg minőségben eltöltött életévet nyerhetünk, ha ezzel az időnként lenézett aprómunkára, a szívelégtelenségben szenvedő betegek gondozására is kellő figyelmet és időt fordítunk.

 

Dr. N. J.
a szerző cikkei

hirdetés
Cikk[107239] galéria
Olvasói vélemény: 0,0 / 10
Értékelés:
A cikk értékeléséhez, kérjük először jelentkezzen be!
Ha hozzá kíván szólni, jelentkezzen be!
 
hirdetés

blog

Egy 57 éves, frissen kezelni kezdett hypertoniás, dohányzó férfibetegnél korábban, hegymenetben jelentkezett már anginaszerű panasza, ami miatt kardiológushoz előjegyezték. Most favágás közben jelentkezett retrosternalis szorító-markoló fájdalom.

Amennyiben a képalkotó szakemberek számára rendelkezésre áll egy iPhone vagy egy iPad készülék, rengeteg minőségi radiológia-orientált alkalmazás közül választhatnak. A más operációs rendszert használók számára jelenleg sokkal korlátozottabbak a lehetőségek.

Úgy látszik, a fül- orr- gégészetet egyre szorosabb szálak fűzik össze a babasamponnal. Most kiderült, hogy alkalmas nasenendoscopia, azaz orrtükrözés során páramentesítésre is, legalábbis thaiföldi kollégák szerint.

Azok számára, akik tudják, mik a gyógyszer hatóanyagai, a mélyvénás trombózis miatti halálesetekről szóló hír nem annyira meglepő. A Diane kombinációban tartalmaz ciproteron-acetátot és az etinil-ösztradiolt.