Testtömegindex és stroke-os halálozás – nincs kövérségi paradoxon
Az ún. kövérségi paradoxonról beszámoló közlemények alapján elég bizonytalan, hogy mi a megfelelő szekunder prevenció a kövér stroke-os betegekben. Az alább ismertetett közlemény szerint kövérségi paradoxon nem létezik, csupán a szelekciós torzítás miatti műtermék.
Mivel a kövérség növeli a morbiditást és a mortalitást, a kövér személyeknek általában azt tanácsolják, hogy fogyjanak le, érjék el a normális testtömeget - amikor a testtömegindex (BMI, body mass index) értéke 18,5 és 25,0 kg/m2 között van. Több vizsgálat azonban azt mutatta ki, hogy számos krónikus betegség esetében, köztük a stroke-éban is, a túlsúlyos és elhízott betegek halálozása kisebb, mint a normál súlyúaké vagy a soványaké. E „kövérségi paradoxonnak” nevezett jelenség kétségessé teszi, hogy milyen szekunder prevenciót kell alkalmazni a kövér stroke-os és egyéb betegeknél. Vajon náluk is a normál testsúly elérésére kell törekedni, noha a kövérség túlélési előnyt jelent?
A kövérségi paradoxon mindmáig nem magyarázható meg. Felvetették azt is, hogy pusztán műtermék, a szelekciós torzítás következménye. Ha a kövér betegekben kevésbé súlyos a stroke (vagy más betegség), mint a normál súlyúakban, akkor kisebb lesz a kövérek halálának esélye, s ez azt a téves látszatot keltheti, hogy a kövérség túlélési előnyt jelent.
A BMI független hatását a stroke-ból eredő halálozásra többváltozós statisztikai elemzéssel lehet megbecsülni, ha az adatokat korrigáljuk a csoportok közti egyes különbségekre (a stroke súlyosságára és a társbetegségekre) nézve; ez azonban csak a testtömegindex és a stroke okozta halálozás kapcsolatára vonatkozik. Az egyéb betegségek miatt bekövetkező halálokban mutatkozó csoportkülönbségek esetében ez a korrekció nem alkalmazható, mivel e betegségek súlyosságát nem szokták megállapítani, a stroke-os betegek bármilyen okú halálozását tehát a többi betegség súlyosságára való tekintet nélkül szokták vizsgálni (míg a testsúly esetén a BMI viszont utal az elhízás súlyosságára). Emiatt a kövérségi paradoxonnal foglalkozó közlemények eredményei erősen megkérdőjelezhetők.
Az ismertetett közlemény célja az volt, hogy megállapítsa, stroke esetében a kövérségi paradoxon valós jelenség-e vagy csak a szelekciós torzítás miatti műtermék. A szerzők összesen 71 617 olyan stroke-os beteget vizsgáltak, akik 2003 és 2012 között dán kórházakba kerültek a stroke miatt, és akik közül 53 812-nek volt ismert a BMI-je. A szelekciós torzítás elkerülése végett csupán a testtömegindex és a stroke okozta halálozás kapcsolatát vizsgálták, azt feltételezve, hogy a stroke-ot követő egy héten vagy egy hónapon belül bekövetkezett halál a stroke következménye, ha a halálozási bizonyítványon is ez szerepelt.
A vizsgálat a Dán Stroke Regiszter adatain alapult; ebben fellelhető minden olyan dániai stroke-os beteg, aki a stroke miatt kórházba került, s részletes adatokat tartalmaz a beteg demográfiai jellemzői mellett a stroke súlyosságáról és típusáról (iszkémiás vagy vérzéses), valamint a kardiovaszkuláris profilról (alkoholfogyasztás mértéke, dohányzás, diabétesz, pitvarfibrilláció [krónikus vagy paroxizmális], magas vérnyomás, intermittáló artériás klaudikáció, korábbi szívinfarktus és korábbi stroke). A 20 évesnél fiatalabb betegeket és azokat, akiken nem végeztek CT-t és MRI-t, kizárták a vizsgálatból. A vizsgálat 2001 tavaszán kezdődött, és a követés 2011 telén ért véget. A stroke utáni első hónapban minden beteget követtek.
Minden beteg képzettségi szintjét (7–9 év tanulás; 10–12 év; 13 év vagy több) és jövedelmét is górcső alá vették (utóbbit öt kvintilisre osztották). Akik képzettségi szintje nem volt ismert (14%) és akik jövedelme az adósságok miatt negatív volt, nem szerepeltek a további elemzésben.
A halálozások közül csak azokat vették figyelembe, amelyeket a megfelelő dán regiszter szerint a stroke okozott, a stroke-ot követő egy hónapon belül. A BMI-t négy kategóriára osztották (sovány, normál súlyú, túlsúlyos, elhízott), s megvizsgálták, hogy miként függ az életkortól, a nemtől, a jövedelemtől, a képzettségtől és a kardiovaszkuláris kockázati tényezőktől.
Cox-féle regressziós modellekkel vizsgálták (nemlineárisokkal is), hogy a stroke utáni első heti és első havi halálozás milyen kapcsolatban áll a BMI-vel (a BMI kategóriákkal). A modellekben korrigáló tényezőként szerepelt az életkor, a nem, a jövedelem, a képzettség, a kardiovaszkuláris kockázati tényezők és a stroke súlyossága. Ha a BMI nem volt ismert a betegnél, statisztikai eszközökkel pótolták a hiányt.
A 71 617 vizsgált beteg átlagos életkora 71,8 év volt. A betegek 47,2%-a nő volt, és 8,3%-uknak volt vérzéses stroke-ja, átlagos BMI-jük 25,7 kg/m2 volt. A betegek 9,7%-a volt sovány, 39%-uk normál súlyú, 34,5%-uk túlsúlyos és 16,8%-uk elhízott. Az négy BMI csoport átlagos életkora szignifikánsan különbözött: a legidősebbek a soványak, a legfiatalabbak az elhízottak voltak (p<0,001). Mintegy 60 éves kortól a kor növekedésével csökkent az átlagos BMI (p<0,001), és a legsúlyosabb stroke-on átesett személyeknek volt a legalacsonyabb a BMI-je (p<0,001).
A 71 617 beteg közül 4373 (6,1%) halt meg a stroke-ot követő első héten, s ezek közül 3334-nél (4,7%) a stroke volt a halálok. A stroke utáni első hónap során összesen 7878 személy (11,0%) halt meg, és közülük 5512-nél (7,7%) a stroke okozta a halált. A szerzők kiszámították a stroke-os halálozás kockázatát a négy BMI csoportban, részben azokra nézve, akiknek minden adatuk megvolt, részben azokra, akiknek BMI adatuk megvolt, de valamilyen egyéb adatuk hiányzott, s végül a teljes betegcsoportra nézve. A három elemzés egyikében sem különbözött szignifikánsan az elhízott személyek halálozási kockázata a normál súlyú személyekétől. A túlsúlyos személyek halálozási kockázata valamelyest kisebb volt a normális súlyú személyekénél abban az elemzésben, amelyben azok szerepeltek (n=32 743), akiknek minden adata megvolt, azonban a többi elemzésben már nem mutatkozott ilyen különbség. A soványság mindhárom elemzés szerint nagyobb halálozási kockázattal járt. A fenti megállapítások mind a stroke utáni egy hétre, mind a stroke-ot követő egy hónapra érvényesek voltak.
Összefoglalva, ez a vizsgálat nem igazolta a kövérségi paradoxon létezését stroke-ban. Az elhízott stroke-os személyek halálozási kockázata nem különbözött a normál testsúlyúakétól; semmi sem mutatott arra, hogy az elhízás túlélési előnyt jelentene. Bár sok vizsgálatban mutatták ki a kövérségi paradoxont – a szerzők korábban maguk is –, a mostani eredmény valószínűleg annak tudható be, hogy ezúttal csak a stroke okozta halálozást vizsgálták, és hogy figyelembe vették az elemzések során a stroke súlyosságát, ami természetesen összefügg a halálozás kockázatával. A BMI és a halálozás között egyetlen kapcsolatot találtak: a sovány csoportban nagyobb volt a halálozás kockázata, mint a normál súlyúaknál, azonban ez minden bizonnyal annak „köszönhető”, hogy a sovány személyekben volt a legsúlyosabb a stroke.
Forrás: JAMA Neurology
