Útmutató agyi áttétek sugárkezelésére

Az agyi áttétek sugárkezelésével foglalkozó, 10 évvel ezelőtt megjelent ASTRO guideline óta bekövezetkezett fejlődés nyomán szükségessé válta az új irányelvek kidolgozása. A sztereotaktikus sugársebészet (SRS) kialakításával lehetségessé vált korlátozott méretű agyi áttétek – gyakran egyetlen frakcióban történő – kezelése is a környező agyszövetek megkímélésével. Az új technikákkal történő teljes agyi sugárkezeléssel, pl. a hyppocampus elkerülésével – lényeges javult a betegek életminősége. Az új sugárterápiás technikák és technológiák fejlődésével, az agyba bejutó gyógyszeres kezelésekkel és az új agysebészeti eljárásokkal egyre inkább lehetővé vált az agyi áttétes betegek személyre szabott, komplex multidiszciplináris kezelése. A Practical Radiation Oncology c. lapban online 2022. május 6-án megjelent irányelvet kidolgozó munkacsoportot Dr. Paul D. Brown (Mayo Clinic, Rochester, Minnesota) vezette, azzal a céllal, hogy segítse a klinikusokat az agyi áttétes betegek beteg-központú, multidiszciplináris kezelésében.

A legfontosabb ajánlások

Az áttétes daganatos betegeket érintő ajánlások sok területet érintenek a sugárkezelés lehetséges módszereitől a rezekált és a nem rezekált áttétek ellátásáig. Algoritmusokat fogalmaz meg a korlátozott kiterjedésű és a jelentősen kiterjedt agyi áttétek kezelésével kapcsolatosan. A legfontosabb ajánlások a következők:

Érintetlen/nem rezekált agyi áttétes betegek:

• SRS javasolt az 1-4 agyi áttéttel rendelkező, elfogadható általános állapotban levő (ECOG PS 0-2) betegek részére. Az SRS feltételesen javasolható az 5-10 agyi áttéttel rendelkező, elfogadható általános állapotban lévő betegek részére. A nagyméretű, tömegénél fogva problémát okozó áttét esetén a műtéti rezekcióval több szakember, így idegsebész bevonásával kell dönteni.
• Elsősorban helyi kezelés (sugárkezelés, vagy műtét) javasolt tünetekkel járó agyi áttét esetén.
• Tüneteket nem okozó olyan agyi áttétes, a központi idegrendszert is érintő szisztémás kezelésre alkalmas betegeknél multidiszciplináris team bevonásával kell eldönteni, hogy a beteg személyére szabott lokális kezelést kell-e bevezetni, vagy el lehet-e azt halasztani.
• Elsősorban a teljes agyi sugárkezelés (WBRT) javasolható azoknak a viszonylag jó prognózisú betegeknek, ahol az agyi áttétek műtétre, vagy SRS-re nem alkalmasak. A hyppocampust elkerülő (HA) technika szükséges, ha meg szeretnénk őrizni a memória működését, de az agyi N-metil-D-aszpartát (NMDA) receptor antagonisták csoportjába tartozó ­memantint is lehet a neurokognitív hanyatlás késleltetése érdekében a kezeléshez adni. Az SRS-hez adjuvánsként adott WBRT az általános gyakorlatban nem javasolt.
• Egyedül a szupportív kezelés jöhet szóba (még WBRT sem), ha a betegnek rossz prognózisa van. Tünetek esetén esetleg egy rövid WBRT adható, hospiceban való elhelyezés szükséges.
• Az ajánlásokban az SRS és a WBRT dózisai is szerepelnek, de leírják az egyszeri dózist és a hipofrakcionált SRS-t is. Bár az SRS elméletileg csak néhány áttét esetében jön szóba, de más fontos faktorok (az össze tumoros térfogat, a tumorok helye, a beteg életkora, az extrakraniális daganatok státusza, stb.) is megfontolandó egy több szakmából álló testület döntése során.

Rezekált agyi áttétek utáni betegek:

• Rezekció után minden betegnél sugárkezelés javasolt a jobb intrakraniális eredmény érdekében.
• Korlátozott agyi áttétek rezekciója után WRBT helyett inkább posztoperatív SRS javasolt a neurokognitív működések megőrzése és a jobb életminőség miatt.
• A rezekció műtét utáni SRS alternatívájaként egy műtét előtti SRS-t is lehet végezni.

Érvényesség

Az ASTRO hangsúlyozta, hogy a guideline hatásköre az intakt és a rezekált, nem hematológiai daganatokból származó agyi áttétekre korlátozódik. Iránymutatást ad a modern radiológiai technikák (pl. egyetlen nagy frakció, frakcionált SRS és HA-WBRT) alkalmazásához, és sorra veszi a beteg legmegfelelőbb kezeléséhez szükséges a klinikai megfontolásokat, a legjobb szupportív ellátást, a neuro-onkológiai követést. Mindamellett számos fontos kérdés is felmerül az ügyben, pl. a központi idegrendszerben is hatásos szisztémás kezelés és/vagy a műtéti kezelés kérdése is.

 /A cikk nyomtatásban kb. 18 oldalt, két igen hasznos algoritmus ábrát és 106 hivatkozást tartalmaz./

Forrás:

Nelson R. Radiotherapy for brain metastases: ASTRO updates guideline. Medscape Medical News. May 13, 2022.

Gondi V, Bauman G, Bradfield L, et al. Radiation therapy for brain metastases: an ASTRO clinical practice guideline. Practical Radiation Oncology. Published online May 06, 2022. DOI: https://doi.org/10.1016/j.prro.2022.02.003.