Indolens lymphomák kezelése COVID-19 idején
Szakmai társaságok konszenzusos javaslata szerint az indolens lymphomák kezelése éber a pandemia alatt éber várakozással halasztható.
Mivel felnőtt daganatos betegeknél emelkedhet a COVID-19 kockázata, a lassú lefolyású, indolens lymphomákban – többek között Waldenström macroglobulinémiában (WM-ben) – szenvedő betegeknél a kezelés megkezdésének küszöbértéke két szakértői csoport véleménye szerint is emelhető. Ezért az American Society of Hematology (ASH) e hónap elején megjelent közleményében lehetőség szerint a „watchful waiting” (éber várakozás = ww) stratégiát javasolja alkalmazni COVID-19 járvány alatt indolens lymphomák esetén. A stratégia egyaránt alkalmazható kezelést még nem kapott (terápia-naív), illetve kiújult, vagy refrakter lymphomás betegek esetében is. A javaslat egyébként megegyezik az International Workshop on Waldenstrom’s Macroglobulinemia (IWWM) által a WM betegeknek a COVID-19 pándémia alatti kezeléséről megfogalmazott - a HemaSphere-ben megjelent - konszenzusos nyilatkozatával.
Dr. Jorge Castillo (Harvard Medical School in Boston) - aki az ASH frissített javaslatait adta elő az International Waldenstrom’s Macroglobulinemia Foundation Virtual Education Forumon - elmondta, hogy lényegében az ASH javaslatai alapján alakították ki a WM betegek kezelésére vonatkozó saját ajánlásukat. Eszerint amennyiben a tünetek miatt első választású kezelésre van szükség, a kombinációs adagolás helyett az egy-gyógyszeres kezelést tanácsos választani, főképpen azért, mert a kombinációs regimenek rendszerint a fertőződés magasabb kockázatával járnak, mint a monoterápiák. Az ASH – szintén biztonsági okokból - azt javasolja, hogy a parenterális (pl. rituximab) szerek helyett inkább orális gyógyszereket válasszunk. Ezzel ellentétben az IWWM nyilatkozat a rituximabbal vagy egyfajta Bruton tirozin kináz gátlóval (pl. ibrutinibbel) történő kemo-immunoterápiás kezelést is elfogadható alternatívának tartja. Ha a betegnél már folyamatban van a kemoterápia és jól is reagál, akkor meg kell fontolni a további ciklusok számának csökkentését. Ha a pandémia alatt a beteg utazása nehézségekbe ütközik, akkor orális gyógyszert érdemes előírni. A BCL-2 gátló venetoclax alkalmas lehet szájon át történő kezelésre, de WM-ben egyelőre még törzskönyvezték. A proteaszóma gátlók, mint a bortezomib, a szteroidok és a rituximab kombináció használatát minimumra kell csökkenteni, mivel a betegnek hetente kellene az infúziós kezelés céljából az orvosi rendelőben/kórházban megjelennie.
Az ASH és az IWWM javaslatokban egyaránt szerepel, hogy a „fenntartó” rituximab kezelést kerülni kell, mivel emiatt a betegnek többször kellene megjelennie az egészségügyi intézményekben. Ha van subcutan rituximab, akkor azt kell használni. Bár a rituximab plusz hialuronidáz (Rituxan Hycela) subcutan készítményt még nem törzskönyvezték WM-ben, de az FDA már más lymphomákban engedélyt adott a használatára. A készítmény 5-7 perc alatt beadható, míg az i.v. rituximab beadása 90 percet igényel.
Mivel sok WM-ben szenvedő beteg szívesen beleegyezik a klinikai vizsgálatokban való részvételbe, az IWWM azt ajánlja az orvosoknak, hogy vegyék fel a kapcsolatot a vizsgálati monitorokkal, vagy a szponzorokkal, hogy miképpen kezeljék COVID-19 alatt ezeket a betegeket. Egyes betegek alkalmasak lehetnek arra, hogy 3 havi orális gyógyszerrel lássák el őket – minimálisra csökkentve a klinikai látogatások szükségességét. Ha lehetséges, a beteggel személyes találkozások helyett a telemedicina eszközeivel, video-konzultációk révén érintkezzünk, vagy akkor, ha a beteg amúgy is injekcióra vagy infúzióra jön.
Dr. Castillo azt javasolja: „nagyon proaktívnak kell lennünk pl. a fehérvérsejtszám emelésére, vagy a hemoglobin-szint emelésére szolgáló szupportív kezelések, sőt akár az intravénás immunglobulin kiegészítés használatában, amennyiben szükség van rá. Egyes betegek bendamustin citosztatikus kezelést és növekedési faktor támogatást kapnak. A növekedési faktor támogatás a neutropenia megelőzésére is javasolt." Az IWWM konszenzusos nyilatkozatában javasolja az influenza és a pneumococcus elleni rutin védőoltások folytatását.
Források:
International Waldenstrom's Macroglobulinemia Foundation (IWMF) 2020. Presented August 27, 2020.
