Waldenström makroglobulinémia kezeléséhez türelem is kell
A Waldenström-féle makroglobilinémia (WM) sikeres kezelése avval kezdődik, hogy amikor felismerjük a non-Hodgkin lymphomák egyik ritka változatát, nem kezdjük azonnal kezelni a beteget.
A Waldenström-féle makroglobilinémia (WM) a non-Hodgkin lymphomák egyik ritka változata (az USA-ban évente kb. 1500 Waldenström-féle makroglobilinémiás esetet regisztrálnak), gyógyíthatatlan betegség, de a betegek hosszú életre 15-17 éves túlélésre számíthatnak.
Mivel hosszú a túlélés, egyáltalán nem valószínű, hogy egy relatív rövid kezelés változtatna a betegség végső kimenetelén, a többszöri kezelés viszont elősegíti a rezisztencia kialakulását, és a vissza-visszatérő betegséget egyre nehezebb lesz kezelni. Ezért a WM szakértői azt javasolják, hogy a kezelés megindításával várjunk bizonyos tünetek megjelenéséig.
A kezelés megindításának egyik indikációja a beteg anémiája, amely a betegség leggyakoribb tünete, fáradtsággal, légzési nehézségekkel, a napi feladatok elvégzésének nehézségeivel jár. Másik leggyakoribb tünet, amely szükségessé teszi a kezelést, a perifériás neuropátia, ami az abnormálisan magas immunglobulin-M (IgM)-szint miatt alakul ki. A kórjelző, egekbe törő mennyiségű IgM-et a WM plazmasejtek termelik, emiatt a vér viszkózussá válik, véraláfutások, orrvérzés, homályos látás jelenik meg. A magas IgM-szint megtámadja az idegeket, először esetleg csak a WM betegség előzetes formájában, az IgM MGUS-ban (nem szignifikáns monoklonális gammopátia), melynek kezelése szintén kihívást jelent. A kezelés megindítását igénylő ritkább tünet a Raynaud-fenomén. Kórjelző a csontvelő limfoplazmacitás (LPL) infiltrációja is, melynek következtében a betegnél splenomegália és megnagyobbodott nyirokcsomók jelennek meg, ami szintén indokolttá teszi a beavatkozást. Lehetséges, hogy a WM az LPL sejttömeg közvetlen következménye, de az is lehet, hogy az IgM-et termelő WM sejtek következménye, vagy mindkettő.
A WM-nek két fázisa van: az aktív, vagyis tüneteket okozó és kezelést igénylő, valamint a tünetmentes, rejtőzködő, kezelést nem igénylő fázisa. A betegség a rejtőzködő fázisból az esetek többségében (70-80%-ában) átlép az aktív fázisba. Ezeket a betegeket „szorosan ellenőrizni kell, szorosabban, mint az IgM MGUS betegeket”. Egyedül a magasabb IgM miatt soha nem szabad beavatkozni, az a legfontosabb, hogy a beteg hogy érzi magát. „Ha jól van, nem érdekes, hogy mennyi az IgM-je”.
Mivel a WM megjelenése igen változatos, a kezelése sem egysíkú. A kezelés megtervezéséhez számításba kell venni a beteg életkorát, a tüneteket, a gyógyszerek toxicitását, valamint a WM klón mutációs státuszát. Fiatal betegnél fontos a neuropátia megelőzése, ezért inkább adnak számára bortezomibot, mint kemoterápiát, ami növelné a szekunder leukémia kialakulásának kockázatát. Azonos hatású – ugyanakkor eltérő mellékhatású –gyógyszereknél a kockázat/haszon számbavétele után kell dönteni: pl. a rituximab és a kemoterápia kombinációja azonos hatású a rituximab és egy proteaszoma gátló (pl. bortezomib) kombinációjával. És nagyon hasonló hatás várható a Bruton tirozin kináz (BTK) fehérjéhez kötődő ibrutinibbel, tehát nem mindig a gyógyszer hatásossága, hanem inkább a toxicitása befolyásolja a terápiás döntést. Fiatal betegnél cél a komplett remisszió (vagy közel CR) elérése, ezért agresszívabb kezelést választanak, míg idősebbekben a tünetek „küszöb alá” szorítására törekszenek.
2012-ben nagy változást hozott, hogy az MYD88 génen felfedezték az L265P mutációt, ami a WM betegek 90%-ában megtalálható. „A MYD88 mutáció valószínű a betegség kialakulásáért felelős korai driver-nek felel meg”. Ennek segítségével egyrészt sokkal pontosabban lehet diagnosztizálni a betegséget, másrészt a mutáns gén ellen kifejlesztett gyógyszerekkel esetleg még csírájában meg lehet állítani azt. Erre képes az ibrutinib, melyet az FDA 2015-ben törzskönyvezett.
A szer törzskönyvezéséhez benyújtott egyik döntő vizsgálatban dr. Steven Treon és munkatársai, frontline adagolásban 420 mg/nap ibrutinib kezelést adtak és 8,1 hónap megfigyelés után 80%-os jelentős regressziót, 17%-ban „nagyon jó részleges remissziót” láttak, bár egyetlen komplett remisszió sem volt. Az átlagos IgM szint 4,380 g/l-ről 1,786 g/l-re csökkent, a hemoglobinszint emelkedett, a csontvelő érintettség 65%-ról 20%-ra csökkent (mindegyik P>0,0001).
Egy másik igen fontos vizsgálatban 63 WM-es beteget kezeltek átlagosan 46,6 hónapig. Jelentős válasz 77,7%-ban összes válasz 90,4%-ban jelentkezett. Az IgM szint 3,520 g/l-ről 0,821 g/l-re csökkent, a hemoglobinszint jelentősen emelkedett, a csontvelő-érintettség 60%-ról 20%-ra csökkent (mindegyik p>0,0001). A gyógyszer igen költséges, az USA-ban az évi kezelés ára 130.000 USD. Ez a BTK-gátló a sejtműködést módosítja, de abbahagyásakor sajnos a betegség újra visszatér.
