Szájon át szedhető COVID gyógyszerek?

Miközben mindenki reménykedik a „Szent Grál”, a COVID betegséget gyógyító szer megtalálásában, van néhány hatásosnak gondolt terápia, ezek közül a szakemberek jelenleg három orális szer biztonságossági és hatásossági adatait értékelik: a Merck/Ridgeback Biotherapeutics által gyártott molnupiravir és a Pfizer által gyártott Paxlovid nevű antivirális tablettákat, valamint az évtizede ismert generikus gyógyszert, az obszesszív-kompulzív zavarban és depresszióban használt fluvoxamint, ami több vizsgálatban is kedvező hatásúnak mutatkozott COVID-19-ben szenvedő ambuláns betegeknél, ráadásul nagyon olcsó.

A Merck gyógyszerének sorsa bizonytalan, mivel az FDA tanácsadó testülete 2021. novemberben csak 13:10 arányban szavazta meg a tabletta sürgősségi használatának engedélyezését (emergency use authorization, EUA). A Pfizer ezen a héten közölte, hogy a Paxlovid magas kockázatú betegeknél közel 90%-ban megakadályozza a kórházi ápolás szükségességét és a halálozást – ha 5 napig a régi antivirális szerrel, a ritonavirral együtt alkalmazzák. Az elkövetkező napokban jelennek meg a gyógyszerkombinációval folytatott klinikai vizsgálatok eredményei.

Az EUA során egy nem törzskönyvezett gyógyszert, vagy egy törzskönyvezett gyógyszer nem jóváhagyott használatát engedélyezheti népegészségügyi sürgősség alapján a Gyógyszerhatóság. Az EUA engedélyezési folyamat sokkal gyorsabb, mint a „szokásos” és a helyzettől függően a szükséges bizonyítékok is eltérhetnek, a vakcinák sürgősségi használatának engedélyezése azonban sokkal szigorúbb biztonságossági és hatásossági követelményekhez kötött, mint a szokásos gyógyszereké, hiszen itt nem egy beteg ember kezelésére felírt gyógyszerről, hanem teljesen egészséges emberek százmillióinak beoltásáról van szó.

A pandémia kezdete után több mint egy évvel, idén áprilisban a National Institue of Health (NIH) ACTIV-6 néven egy placebóval ellenőrzött, Fázis III vizsgálatot indított az új célból gyártott gyógyszerekkel, melyeket ingyenesen küldtek a COVID-os betegeknek. A vizsgálatban olyan 30 évnél idősebb, igazolt COVID-os betegek vettek részt, akiknek az vizsgálatot megelőző héten belül legalább két tünetük volt. Az ellentmondásos ivermectint, a fluvoxamint és az inhalációs szteroid fluticasont tesztelik – csoportonként legalább 1200 résztvevővel. Dr. Susanna Maggie (Duke University) szerint a jövő év első negyedében várható az első interim analízis eredménye. A Dr. Carolyn Bramante (University of Minnesota, Minneapolis) által koordinált COVID-OUT vizsgálatban számos más gyógyszert (pl. a metformint) is értékelnek. A vizsgálat költségeit (kb. 2 millió Dollár) különböző szervezetek biztosítják, a vizsgálatban végig résztvevők 400 USD díjazásban részesülnek.

Néhány fluvoxamin vizsgálat, többek között a kb. 1500 résztvevős brazil Fázis III TOGETHER vizsgálat eredménye már nyomtatásban is olvasható. A Lancet Global Health októberi számában megjelent adatok szerint a 10 napos fluvoxamin kúra magas kockázatú betegeknél 66%-kal csökkentette a kórházi kezelések szükségességét és 91%-kal csökkentette a COVID-os halálozást. Ezen vizsgálatok bizonyítékai, a preklinikai és a megfigyeléses vizsgálatok eredményei egyes szakemberek szerint elegendőek arra, hogy – különösképpen az egyéb, járóbetegek számára igazoltan és könnyen elérhető lehetőségek hiányában - „off label” felírják a fluoxamint. Mivel a TOGETHER vizsgálat fluvoxamin karját augusztusban leállították, mert már a preliminális vizsgálatok szerint is jobbnak bizonyult a placebónál, és azóta számos tudományos közlemény is megjelent hatásosságáról, továbbá az 1980-as évek óta biztonságosan használják, sokan úgy gondolják, legalább tudnak valamit ajánlani a betegeiknek – leginkább akkor, amikor a beteg nem szeretne infúziót kapni, vagy nem alkalmas monoklonális antitest kezelésre.

Dr. Paul Sax (Harvard Medical School, Boston, MA) december 16-ai tweetjében kijelentette, hogy „mivel a nirmatrelvir (Paxlovid) és a molnupiravir jelenleg nem hozzáférhető és a leggyakrabban használt monoklonális antitestek nem hatásosak az omikron variáns ellen, ismét felmerül, hogy a fluvoxamint legalább a használatra megfontolandó („consider use”) szerek közé soroljuk a kezelési guideline-okban.” Novemberben a Johns Hopkins Medicine a fluvoxamint a javasolt kezelések közé sorolta, mondván, hogy „a fluvoxamin adása megfontolandó 7 napon belüli kezdődő tünetekkel rendelkező COVID-19-es járóbetegek körében, amennyiben monoklonális antitest időben történő alkalmazása nem lehetséges, vagy nem áll rendelkezésre.”

Mivel a guideline-ok megváltoztatásához azonban rendszerint több adatra, több megerősítésre, klinikai vizsgálatok bizonyított eredményeire van szükség. Ezért például az Infectious Diseases Society of America guideline-jában csak klinikai vizsgálatokon belül javasolják a fluvoxamin használatát COVID-19-ben. Ugyanígy vélekedik a NIH december 16-án kiadott COVID-19 guideline-ja is: „a jelenleg rendelkezésre álló bizonyítékok nem elégségesek ahhoz, hogy a COVID-19 korai kezelésére a fluvoxamin mellett, vagy ellene szóljunk”, az „insufficient evidence” kifejezés azonban számos rugalmasságot enged meg a kezelőorvos számára.

Bár a fluvoxamin egy - mentális betegségekben - évtizedek óta használt „igen biztonságos gyógyszer”, de egy COVID-hoz hasonló vírusfertőzésben adva elméletileg olyan mellékhatásokkal járhat, melyekre nem számítunk. Mivel a fluvoxaminnak nincs sürgősségi használati engedélye (EUA-ja), sokan félnek a felírásától egy olyan szívesen pereskedő társadalomban, mint az USA. A Public Readiness and Emergency Preparedness (PREP) akció (kb. sürgősségi felkészültség) keretein belül az orvos védve van a felelősség alól, amennyiben az engedélyezett használat keretein belül marad. Egyébként az EUA hiánya nem akadályozza meg az orvosokat abban, hogy most is írjanak fel a betegeknek azithromycint, ivermectint, hidroxiklorokint, kortikoszteroidokat, cinket és egyéb, általuk hasznosnak tartott szereket.

Az FDA engedéllyel rendelkező hatásos szereket - pl. az évek óta ismert Tamiflut- sem használjuk olyan gyakran, mint kellene. A rendelkezésre ambuláns kezelések korán alkalmazva a leghatásosabbak, tehát akár tünetmentes állapotban is kezdjük meg pozitívnak bizonyult embereknek az adását. Azonban természetesen a legtöbben csak akkor mennek tesztelésre, ha már tüneteik vannak, ezért is érdemes lenne az egészségesnek számító lakaosok rendszeres tesztelése.

Forrás:

Landhuis E. The challenge and promise of getting oral COVID drugs into practice. Medscape Medical News > Features. December 17, 2021.