G. Layer cikkei

Anamnézis

A 43 éves férfi beteget bal alhasi görcsös fájdalom, sötét színű széklet, szédülés és 3–5 napja tartó, fokozódó levertség miatt vettük fel osztályunkra.

Három hónappal felvétele előtt már vizsgálták hasonló panaszok miatt egy közeli kórházban. Klinikailag akkor is észlelhető volt a görcsök mellett a sötét színű széklet, de a beteg orálisan vaskészítményt szedett. A fizikális vizsgálat mellett laboratóriumi vizsgálatokat, EKG-t, hasi ultrahangvizsgálatot, pH-méréssel egybekötött gasztroszkópiát, béltükrözést és kolonoszkópiát is végeztek. Jóllehet a hemoglobin-koncentráció csak 93 g/l volt, a felsorolt eljárások egyikével sem sikerült vérzésforrást találni. Az antrum és a corpus Helicobacter-pozitív gastritisének kimutatása után eradikációs terápiát kezdtek. A kolonoszkópia során a szigmabélben diverticulumot találtak, de ez nem mutatta gyulladás vagy aktív vérzés jelét, a gasztroszkópiás vizsgálat pedig II-es súlyosságú reflux-oesophagitist igazolt. Ezenkívül 1-es típusú diabetes mellitust állapítottak meg.

A beteg ezután több mint 3 hónapig panaszmentes volt.

Vizsgálati eredmények

Osztályunkra a beteget jó általános és tápláltsági állapotban vettük fel, dyspnoét, cianosist nem észleltünk, nyálkahártyái azonban halványak voltak. A kardiopulmonális rendszerben kóros eltérést nem találtunk, az artériás rendszer épnek bizonyult, zörejt nem hallottunk. A has puha volt, a beteg nyomásérzékenységet nem jelzett, normális bélhangokat hallottunk, a májat a medioclavicularis vonalban 12 cm-esnek mértük, a lép nem volt tapintható, a vesetájékot szabadnak találtuk.

Főbb tézisek:

1. A nehezen felderíthető forrásból eredő gasztrointesztinális vérzések prognózisa rossz. Ilyen jellegű vérzés esetén transzpapilláris vérzéssel járó haemosuccus pancreaticusra, legtöbbször duodenális vérzéssel járó aortoenteralis fistulára és zsigeri aneurysma erosiós vérzésére kell gondolnunk.
2. Az okkult gasztrointesztinális vérzések radiológiai diagnosztikájában három módszer játszik kiemelkedő szerepet: a DSA berendezéssel végzett szelektív/szuperszelektív katéteres angiográfia, a mágneses rezonancián alapuló eljárások (köztük az MR-angiográfia és az MR-cholecysto-pancreatographia), valamint a multislice spirál CT, amely közvetlen CT-mesentericographia formájában végezve adja a legjobb eredményt.

A gasztrointesztinális (GI) vérzések gyakori problémát jelentenek a sürgősségi diagnosztikában. Az esetek 70–80%-ában a gyomor-bél huzam felső részének léziói állnak a vérzés hátterében.

Az emésztőcsatorna felső részében a fekélyek, a Mallory–Weiss-szindróma és a nyelőcsővarixok, az alsó szakaszon pedig a diverticulumok, a gyulladások, az angiodysplasiák és a malignus daganatok a leggyakoribb vérzésforrások.

A kórkép letalitása 10–15%, de a tanulmányozott betegpopulációtól függően nagy ingadozást mutathat.19 A letalitást az életkor, a kísérő megbetegedések, a vérveszteség súlyossága és a vérzés Forrest szerinti stádiuma határozzák meg.9,5 A diagnosztika és a kezelés elsőként választandó módszerei az endoszkópos eljárások, amelyek segítségével a GI vérzések nagy többsége bizonyítható, lokalizálható és kezelhető.

Főbb tézisek:

1. A sok különböző embolizációs anyag közül a spirálok – különösen a minispirálok – képviselik a leghatékonyabb és legbiztonságosabb technikát a gasztrointesztinális vérzések embolizációjában, mert egyesítik magukban a jó irányíthatóság, a tartós érelzárás és a csekély ischaemiás kockázat előnyeit.
2. A rejtett gasztrointesztinális vérzések radiológiai kezelésében akut esetben a katéteres embolizáció az elsőként választandó kezelés. A vérzés ezzel a módszerrel szinte minden esetben megállítható.

Katéteres embolizáció

A diagnosztikus angiográfiás vizsgálat során kimutatott, vérzést okozó artéria szelektív katéterezése jó lehetőséget kínál arra, hogy a sérült ér lezárásával  – embolizációjával – a vérzést megszüntessük. Az embolizációs anyag kisodródása miatt a bélelhalással járó ischaemia, az ér perforációja vagy a kezelés utáni tartós fájdalom rendkívül ritka szövődmény. A kezelés rövid távú és hosszú távú eredményessége egyaránt figyelemreméltó. Az elsődleges sikerarány 80–98%, másodlagosan pedig az esetek felében sikeres a kezelés. Ennek az eredményességnek azonban feltétele a legújabb katéteres embolizációs anyagok, a mikrospirálok (microcoil) alkalmazása, valamint a vizsgáló megfelelő technikai felkészültsége és tapasztalata. A korábbi években a katéteres beavatkozások 10–20%-ával kapcsolatban írtak le kritikus bél-ischaemiát. A gasztrointesztinális vérzés miatt katéteres embolizációval kezelt betegek túlélése több mint 13-szor akkora, mint a más módszerekkel nem kezelt vagy kezelhetetlen betegeké. Ez is bizonyítja a minimálisan invazív intervenciós radiológiai módszer eredményességét.