Dr. Herszényi László cikkei

Obszervációs vizsgálatok a protonpumpagátlók (PPI) tartós használatával kapcsolatban számos mellékhatás lehetőségét vetették fel. Az itt ismerte­tett vizsgálat az eddigi legnagyobb esetszámú, prospektív, randomizált, placebokontrollos tanulmány, amely 3 éves követés során megnyugtatóan megerősíti a hosszú távú PPI-kezelés biztonságosságát.

Az elhízás világjárvánnyá vált az utóbbi évtizedekben, ezzel párhuzamosan meredeken emelkedik a 2-es típusú cukorbetegség (T2DM) előfordulása is. A T2DM terápiás lehetőségei közül kiemelendők azok a szerek, amelyek a gasztrointesztinális rendszeren keresztül érik el vércukorcsökkentő ha­tásukat. Napjainkban egyre inkább az érdeklődés központjába kerülnek az inkretintengelyen ható szerek közé tartozó, a dipeptidil-peptidáz-4 (DPP4) enzimet gátló készítmények.

A nyelőcsőreflux betegség (GERD) 2006-os montreali klasszifikációja alap­vetően tünetorientált szemléletet tükröz. Az elmúlt években a gyakorlat lényegében igazolta a montreali konszenzus létjogosultságát és klinikai alkalmazhatóságát, de a diagnosztika és a kezelés terén új szempontok is felmerültek, amelyeket a mindennapi gyakorlatban figyelembe kell venni.

Korábbi vizsgálatok felvetették, hogy a hosszú távú protonpumpagátló kezelés növelheti a csonttörések kockázatát. Az ismertetett közlemény azt vizsgálta, hogy az 5 éven át folytatott gyógyszeres protonpumpagátlás hogyan befolyásolja a csontsűrűséget és a csontstruktúrát.

American Journal of Gastroenterology, 2017. január

Az alábbiakban ismertetendő kettős vak, véletlen besorolásos, placebokontrollos vizsgálat eredményei alapján a vastagbélrák műtéti kezelését követően az acetil-szalicilsav (aszpirin) rendszeres szedése hatékonyan csökkenti az újonnan képződő vastagbél-adenomák előfordulási arányát.

Előzmények

A colorectalis carcinoma (CRC) világszerte igen fontos népegészségügyi problémát jelent. A fejlett országok többségében és Magyarországon is ez a második leggyakoribb halálok. CRC következtében Magyarországon körülbelül 5000 beteg hal meg évente. A halálozási arányok az elmúlt években gyakorlatilag változatlanok maradtak.

A legtöbb CRC polypusból (adenomából) alakul ki. A felmérések szerint az átlagnépességben mintegy 24%-os arányban igazolható adenoma, s ebből 5%-ban alakul ki CRC. A CRC kialakulása többlépcsős, többtényezős folyamat, az adenoma–CRC szekvencia végbemenetele (normál vastagbélĆkis adenomaĆ nagy, villosus adenomaĆCRC) 10–15 évet vesz igénybe. Az adenomák incidenciája az 55–65 éves populációban, a CRC incidenciája pedig a 65–75 éves populációban a legnagyobb.

Tumorbiológiai jellegzetességeiből adódóan a CRC az egyik legkönnyebben felismerhető daganat lehetne. A különböző szűrőprogramok egyértelműen elősegítik a korai felismerést, ez pedig növeli a kuratív sebészi reszekció esélyeit. Véletlen besorolásos vizsgálatok bebizonyították, hogy a rendszeres szűrés segítségével 15–33%-kal csökkenthető a CRC-vel összefüggő mortalitás.

A CRC megelőzésének másik lehetősége a kemoprofilaxis (kemoprevenció). Ezen olyan gyógyszeres kezelést értünk, amely a daganatképződés biokémiai menetébe beavatkozva késlelteti vagy megakadályozza a tumor kialakulását. Az eddigi epidemiológiai vizsgálatok azt igazolták, hogy a rendszeresen szedett acetil-szalicilsav (ASA, aszpirin) szignifikánsan csökkenti a CRC kockázatát. A rendelkezésre álló epidemiológiai adatok azonban mindeddig nem adtak választ arra a kérdésre, hogy a CRC miatt műtéten vagy polypectomián átesett betegek esetében az ASA-szedés hogyan befolyásolja az adenoma, illetve a daganat újbóli megjelenését.

Az alábbiakban ismertetett kettős vak, randomizált, placebóval kontrollált vizsgálat eredményei alapján a familiaris adenomatosus polyposis (FAP) szindrómában alkalmazott celecoxib kedvezően befolyásolja a duodenalis polyposist.

Előzmények

A familiaris adenomatosus polyposis (FAP) szindrómára a vastagbélben és a végbélben képződő többszörös polyposis jellemző. Colectomia elvégzése nélkül a FAP betegek gyakorlatilag 100%-ában colorectalis carcinoma (CRC) alakul ki. FAP betegek esetében a duodenalis, periampullaris és pancreas carcinomák kialakulásának is igen nagy a veszélye. Gyakorlatilag az összes FAP betegben duodenalis polyposis is létrejön, a nyombél-polyposis pedig – a vastagbél-polypokhoz hasonlóan – egyértelműen rákmegelőző állapotnak tekintendő. Míg FAP szindrómában a CRC gyakorlatilag 100%-ban kialakul, felső tápcsatornai malignus transzformáció csupán 10%-ban jön létre.

A duodenalis polyposis kezelése nem megoldott. Ha a sebészi kezelés során duodenotomia vagy mucosa-reszekció történik, a duodenum-polypusok néhány éven belül kiújulnak. A jóval radikálisabb Whipple-műtétet vagy a pylorus-megtartásos duodenectomiát csak súlyos duodenalis érintettség vagy duodenalis carcinoma esetén alkalmazzák. Az endoszkópos technikák szintén csak átmeneti megoldást jelentenek, de endoszkópos polypectomia után is számítani kell a polypusok recidívájára. Mivel a sebészi és endoszkópos technikák nem jelentenek egyértelmű megoldást, az utóbbi időben a gyógyszeres kezelés (kemoprofilaxis) került a figyelem középpontjába. Míg a CRC kemoprofilaxisával kapcsolatban számos klinikai vizsgálat eredménye áll rendelkezésünkre, a duodenalis polyposis kemoprevenciója terén csak a hagyományos (nem szelektív) nem szteroid gyulladásgátló (NSAID) sulindac hatását vizsgálták. Colectomián átesett, ileo-analis anastomosissal élő FAP betegek esetében a sulindac-kezelés szignifikáns mértékben csökkentette a rectalis adenomatosus polypusok számát, nagyságát és a sejtproliferáció mértékét, a duodenalis polypusokra kifejtett hatás azonban csupán kismértékű és átmeneti volt. A sulindac-kezelés felfüggesztését követő 3 hónapban a duodenalis polypusok száma ismét növekedett. Az NSAID-szerek kemopreventív hatása elsősorban a ciklooxigenáz rendszer gátlásán keresztül történik. Míg a ciklooxigenáz-1 (COX-1) izoenzim konstitutív módon a legtöbb szövetben jelen van, addig a ciklooxigenáz-2 (COX-2) izoenzim a gyulladásos és a daganatos szövetben expresszálódik. Ezért az utóbbi időben a kemoprofilaxis terén új fejezetet jelenthetnek a szelektív (specifikus) COX-2-gátló szerek (coxibok).

Az alábbiakban ismertetett kettős vak, véletlen besorolásos, placebokontrollos vizsgálat eredményei alapján a H. pylori tartós nem szteroid gyulladáscsökkentő (NSAID) kezelés előtti eradikációja hatékony kockázatcsökkentő stratégia lehet a peptikus fekély képződésének és recidívájának megelőzése terén.

Előzmények

A nem szteroid gyulladáscsökkentő (NSAID) szerek alkalmazásával kapcsolatosan kialakuló peptikus fekélyek kivédésének két fő módozata terjedt el: az NSAID-dal párhuzamosan, profilaktikusan alkalmazott savszekréciógátló (elsősorban protonpumpagátló, PPI), illetve a modernebb, szelektív ciklooxigenáz- (COX-2) gátló (coxib) kezelés. Mindkét stratégia többletterheket róhat egy adott ország egészségügyi ellátására.

Az NSAID-asszociált fekélyek megelőzésének másik járható útja, ha kiiktatjuk az egyéb agresszív tényezőket, például a H. pylori fertőzést. Az NSAID-kezelés mellett végrehajtott

H. pylori eradikáció eddigi eredményei ellentmondásosak. A korábbi közlemények arra utalnak, hogy a kis kockázatú betegek esetében (akiknek anamnézisében nem szerepel fekélybetegség vagy dyspepsia), akik még nem szedtek NSAID-ot, a H. pylori eradikációja az ezt követő két hónapos NSAID-szedés során 73%-kal csökkentette a fekélyképződés kockázatát. Azok viszont, akik már elkezdték az NSAID tartós szedését, a H. pylori eradikációja önmagában nem csökkentette a gastroduodenalis léziók kialakulását és nem előzte meg a kívánt arányban a recidiváló fekélyvérzést. Az ellentmondó eredmények alapján úgy tűnik, hogy a fekélyképződés kockázatát nagymértékben befolyásolja, hogy a beteg szedett-e már NSAID-ot vagy sem. Az epidemiológiai adatok arra is utalnak, hogy épp csak megkezdett NSAID-kezelés esetén a fekélyképződés rizikója kettő-négyszerese azokénak, akik hosszabb ideje szedik a nem szteroid gyulladásgátlót.

A napi gyakorlatban igen fontos kérdésnek számít, hogy az NSAID-ot még nem szedett betegek H. pylori fertőzése milyen mértékben növeli a nem szteroid gyulladásgátló szedésével kapcsolatos fekélyképződés kockázatát.

Más funkcionális rendellenességekhez hasonlóan az irritábilis bél szindróma kezelésében is igen fontos szerephez jut a nem gyógyszeres terápia, így például a pszichoterápia vagy az étrend és életvitel megváltoztatása. A tünetek súlyossága ugyanakkor számos esetben indokolttá – és nélkülözhetetlenné – teszi a gyógyszerek használatát. A tegaserod korábbi tanulmányokban egyértelműen hatékonynak bizonyult a székrekedés-predomináns IBS tüneteinek enyhítésében, a vizsgálatok többségében a kezelés azonban mindössze 1–3 hónapig tartott. Az alábbiakban ismertetett tanulmány az irritábilis bél szindrómával kapcsolatban végzett egyik legnagyobb esetszámú és leghosszabb időtartamú gyógyszeres klinikai vizsgálat.

Előzmények

Az irritábilis bél szindróma (IBS) idült, funkcionális emésztőszervi kórkép, amely az életminőség jelentős romlását okozhatja. Éves incidenciája 1-2%, előfordulási gyakorisága a felnőtt lakosság körében meghaladja a 20%-ot. A kórkép nők körében háromszor gyakoribb, mint férfiaknál. Kimutatható organikus vagy specifikus biokémiai eltérés hiányában az IBS diagnózisa a tüneteken alapul, amelyek közül a legfontosabbak a következők: hasi fájdalom vagy diszkomfort, teltségérzés, puffadás, normálistól eltérő székelési habitus. A vezető tünet alapján a kórkép 3 típusra osztható: (1) hasmenés-predomináns IBS, (2) székrekedés-predomináns IBS, (3) IBS váltakozó hasmenéssel és székrekedéssel.

Az IBS etiológiája pontosan nem ismert, feltételezhetően multifaktoriális betegségről van szó, amelynek kialakulásában a gasztrointesztinális motilitás- és visceralis percepciózavar mellett pszichoszociális tényezők is szerepet játszanak. A tegaserod, egy aminoguanidin-indol származék, a tápcsatorna motilitásának és fájdalomérzékelésének szabályozásában döntő szerepet játszó szerotonin (5-HT) 4-es típusú receptorának szelektív, parciális agonistája. E receptorok aktiválása révén a tegaserod fokozza a perisztaltikus reflexet és a motoros aktivitást, hatására szignifikánsan csökken a vékony- és vastagbél-tranzitidő és mérséklődik a visceralis hiperszenzitivitás.