M. Weber - C. Hamm cikkei

Főbb tézisek

1. A nitrátok és a béta-blokkolók akut coronaria-szindrómában alkalmasak a panaszok enyhítésére, a prognózis javulását azonban csak a béta-blokkolók esetében igazolták.
2. Az acetil-szalicilsav, a clopidogrel és a (frakcionálatlan vagy kis molekulasúlyú) heparin az akut coronaria-szindróma standard kezeléséhez tartozik. A nagy kockázatú betegeket, különösen emelkedett troponinszint esetén, glikoprotein-IIb/IIIa-receptor-antagonistával kell előkezelni, ha koszorúér-angiográfiát tervezünk.
3. Akut coronaria-szindrómában 48 órán belül koszorúér-angiográfiát és revaszkularizációs kezelést – az angiográfiás lelettől függően katéteres intervenciót vagy bypass műtétet – kell végezni.

Az akut coronaria-szindróma kezelése az elmúlt években jelentősen megváltozott, egyrészt a patogenezis jobb megértése, másrészt a gyógyszeres és intervenciós kezelésben elért haladás jóvoltából.

Az akut kezelésben lényegében három szakaszt különíthetünk el: (1) az antianginás; (2) az alvadásgátló; és (3) a revaszkularizációs kezelést (katéteres intervenció, bypass műtét). A terápiás döntés szempontjából alapvető az egyéni kockázat.

A következőkben ismertetjük az egyes kezelési módokat. Az említendő hatóanyagok szokásos adagolását az 1. táblázat, a különböző terápiás ajánlások bizonyítékokkal való megalapozottságát a 2. táblázat mutatja be.

Anamnézis

Egy 79 éves, testes nőbeteg először 11 óra 30 perc körül észlelt nyugalmi állapotban heves, a bal karba sugárzó, bal mellkasféli fájdalmakat. Addig panaszmentesen terhelhető volt; nem voltak angina pectorisra utaló panaszai. A mentőorvos sublingualis Nitrospray-t, intravénás acetil-szalicilsavat és 5000 NE frakcionálatlan heparint adott. Eközben enyhültek a panaszok, ám a klinikára való felvételkor a beteg nem volt teljesen panaszmentes. Korábban sem diabetes mellitusra, sem szívbetegségre nem derült fény. A kardiovaszkuláris kockázati tényezők közül gyógyszeresen jól beállított hypertonia és gyógyszeresen kezelt hypercholesterinaemia állt fenn.

Felvételi státus

A 165 cm magas, 79 kg testsúlyú, jó általános és tápláltsági állapotú beteg keringése stabil, kardiopulmonális státusa negatív volt. Az EKG 84/perc fekvenciájú sinus-ritmust mutatott, bal tengelyállással, a V4–V6 elvezetésben 2 mm-t meghaladó ST-depresszióval, egyébként normális lefutással és szabályos intervallumokkal.

Laboratóriumi eredmények

Kreatin-kináz (CK): 96 E/l (norm. 10–70 E/l); tejsav-dehidrogenáz (LDH): 243 E/l (norm. 120–240 E/l); troponin T: 0,92 ng/ml (norm. <0,08 ng/ml). A többi adat a referenciatartományba esett.

Főbb tézisek

1. Az 1 mV-ot meghaladó mértékű ST-depresszió a nyugalmi EKG-n az akut coronaria-szindrómában (ACS) szenvedő betegek fokozott kockázatának jó előrejelzője. Ezzel szemben a T-hullám-elváltozások nem növelik számottevően a kockázatot.
2. Az ACS-ben megfigyelhető troponinszint-emelkedést myocardialis microinfarctusok okozzák. Ezek a sérülékeny plakk rupturája nyomán szabaddá váló trombotikus anyag perifériás embolisatiójából erednek. A troponinok ACS esetén a kockázati besorolás megfelelő markereinek bizonyultak.
3. A következő tényezők fennállásakor sorolandók az ACS-ben szenvedők a nagy kockázatú csoportba: ST-depresszió a nyugalmi EKG-n, troponinszint-emelkedés, diabetes mellitus, instabil keringés, kamrai ritmuszavar (kamrai tachycardia/kamrafibrilláció), postinfarctusos angina.

A nyugati országokban a koszorúérbetegség áll az első helyen a haláloki statisztikában. Gyakorisága a jövőben is növekedni fog, ezért kiemelt helyet foglal el a mindennapi diagnosztikában és terápiában.

A koszorúér-betegség klinikai képe igen változó. Elkülöníthető egymástól egy krónikus fázis terheléskor fellépő stabil panaszegyüttessel és egy heveny, életveszélyes fázis hirtelen fellépő vagy gyorsan súlyosbodó panaszegyüttessel; utóbbi az úgynevezett akut coronaria-szindróma (ACS). Az ACS 6 hónapos letalitása a Euro Heart Survey6 és a GRACE regiszter3 szerint kb. 12%.

Az ACS-re a nyugalomban vagy a legkisebb terhelésre is fellépő heveny mellkasi fájdalom jellemző. A kórkép magába foglalja az instabil angina pectorist, az ST-eleváció nélküli myocardialis infarctust (NSTEMI) és az ST-elevációval járó, klasszikus myocardialis infarctust (STEMI; 1. ábra). Az új definíció szerint minden troponinszint-emelkedés szív-infarctust jelent.

A következőkben az ST-eleváció nélküli ACS diagnosztikáját és kezelését ismertetjük. Ehhez az Európai Kardiológiai Társaság ajánlásait („Task Force Report”) vesszük alapul.