Lehetséges-e remisszió a 2-es típusú cukorbetegségből?

Ez persze nem reális lehetőség a régóta 2-es típusú cukorbetegségben (T2D) szenvedő, és a céltartományon kívül eső vércukorszinttel rendelkezőbetegekben.

Az European Association for the Study of Diabetes (EASD) a cukorbetegség remissziójáról szóló, 2009-es konszenzusos jelentés 2021-es és a 2022-es bécsi konferenciáján bemutatott frissítése próbált véget vetni ezeknek a vitáknak.

A "remisszió" kifejezést a T2D tartós anyagcsere-javulásának közel normális szintre történő változásaként definiálják, amikor a diabetes tünetei enyhülnek vagy eltűnnek. A szöveg szerint "egyes cukorbetegeknél a glükózszint a normál tartományba javulhat, akár spontán módon, akár orvosi beavatkozások után, és bizonyos esetekben a glükózcsökkentő gyógyszeres kezelés abbahagyását követően is fennmaradhat. Ilyen tartós javulás gyakrabban fordul elő az újabb kezelési módok alkalmazása következtében." A "remissziót" diagnosztikai kritériuma a HbA1c<6,5% (48 mmol/mol) értéke legalább 3 hónappal a glükózszint-csökkentő gyógyszeres kezelés abbahagyása után. Amennyiben a HbA1c nem határozható meg megbízhatóan, alternatívaként a 24 órás átlagos glükózkoncentráció folyamatos glükózmonitorozással történő mérését javasolták.

A remisszió diagnózisát csak azután lehet felállítani, hogy az összes glükózcsökkentő szer alkalmazását annyi időre szüneteltették, amely elegendő a gyógyszer hatásának csökkenéséhez, és annak felméréséhez, hogy a gyógyszerek hiánya milyen hatást gyakorol a HbA1c-értékekre. Ez a kritérium minden glükózcsökkentő gyógyszerre vonatkozna, azokra is, amelyeknek egyéb hatásuk is van. Megjegyzendő, hogy a számos diabetes gyógyszert egyéb jótékony hatásai okán rendelnek: pl. a metformint a testsúly fenntartására, policisztás ovárium-szindrómára, továbbá a szív- és érrendszeri betegségek és a rák a kockázatát jelző markerek javítására. A glukagonszerű peptid 1 (GLP-1) receptor agonistákat a testsúly szabályozására vagy a kardiovaszkuláris események kockázatának csökkentésére, szívelégtelenség esetén vagy vesevédelemre pedig nátrium-glükóz kotranszporter gátlókat (iSGLT2) rendelnek. Ha ezen problémák kezelésének szükségessége okán nem állítják le a fenti gyógyszerek diabetesben való alkalmazását, akkor a remisszió nem diagnosztizálható, még akkor sem, ha a glikémiás szintek közel normálisak maradnak.

Kétéves ablak

A konszenzus szakértők úgy vélik, hogy a rövid távú farmakológiai terápia a T2D első megjelenése utáni 2 évben állíthatja helyre a szinte normális glikémiás kontrollt, és ez a „glükóz toxicitás” visszafordítása leginkább a korai intenzív inzulinterápiával érhető el, bár más (a többi közt a GLP-1 és az iSGLT2) terápiák során is megvalósulhat a hipoglikémia valódi kockázata nélkül.

A T2D-ben szenvedők jelentős része túlsúlyos vagy elhízott ezért igen fontos, hogy a táplálkozással vagy gyógyszeresen előidézett és a testsúlycsökkentés különböző mechanizmusok révén hosszú távon visszaállíthatja a közel normális glükózszintet, az anyagcsere-szabályozás további javulása pedig hosszabb ideig, akár 5 évig vagy még tovább is fennmaradhat.

2022 októberében a francia egészségügyi hatóság értékelte, hogy a bariátriai műtétek milyen hatással vannak azon T2D-ben és I. osztályú elhízásban (30 és 35 közötti BMI) szenvedő betegeknél, akiknél a glikémiás kontrollt 12 hónap után sem sikerült elérni. Arra jutottak, hogy ebben a konkrét esetben a klasszikus orvosi ellátáshoz képest a bariátriai műtét megháromszorozza, illetve megkétszerezi a T2D remisszió esélyét 24, illetve 36 hónap után, és az esetek 30-40%-ában 3 év elteltével a T2D remissziója volt észlelhető.

A remisszió igazolása

Ha a beavatkozás gyógyszeres terápiával vagy műtéttel történik, a klinikai hatások gyorsan (3 hónappal a bariátriai műtét után) nyilvánvalóvá válnak, ha a beavatkozás a beteg életmódjának megváltoztatásából áll, akkor viszont akár 6 hónapig is eltarthat a hatások stabilizálása. Nem szabad megfeledkeznünk arról, hogy körülbelül 3 hónapra van szükség ahhoz, hogy az HbA1c változása pontosan tükrözze a vércukorszintet. A remisszió dokumentálása után 3 havonta vagy legalább évente további HbA1c méréseket kell végezni.

Az inzulinszekréció szerepe

A szakirodalmi adatok alapján a szakértők megerősítették, hogy a szinte normális glikémiás szabályozás helyreállása legvalószínűbb a korai T2D -ben, és magában foglalhatja mind az inzulinszekréció, mind az inzulinhatás részleges visszatérését.

A hosszú távú hatások szorosan összefüggenek a beavatkozás típusával.

Ha a glükózszint-csökkentő szerek átmeneti alkalmazása után remissziót dokumentálnak, és a beteg gyógyszerelése abbamarad, akkor a farmakoterápia közvetlen hatásai már nem érvényesülnek. Az inzulinszekréció és a szöveti hatásai csökkenésének következtében kialakuló gyenge metabolikus szabályozások káros hatásainak visszafordítása remissziót eredményezhet, de egyéb mögöttes rendellenességek továbbra is fennmaradhatnak, ennek következtében a remisszió időtartama meglehetősen változó lehet. Ezzel szemben, ha a tartós életmódváltás vezet a remisszióhoz, akkor a táplálékfelvétel, a fizikai aktivitás és a környezeti tényezők megváltoz(tat)ása hosszú ideig kedvezően befolyásolhatja az inzulinszekréciót és annak hatását.

Ez érvényesül a bariátriai műtétek esetében is , ahol a hatások még mélyebbek és általában hosszabb ideig tartanak. Ezeken kívül a gyomor-bél traktus szerkezeti változásai új hormonális környezet kialakulásához vezetnek: a vér étkezés utáni többszörös GLP-1 koncentrációja például csökkentheti az étvágyat és a táplálékfelvételt, valamint megváltoztathatja a perifériás anyagcserét. A glükóz homeosztázis helyreállítása ezekkel a mechanizmusokkal általában hosszabb ideig tart.

Szövődmény veszélyek

A betegeknek aktívan fenn kell tartania az egészséges életmódot és kerülni kell az ismerten hiperglikémiát elősegítő szerek, legkiváltképp a glükokortikoidok és bizonyos antipszichotikus szerek szedését. Bár sokan megértik, hogy a remisszió mennyire jelentős jövőbeli egészségük szempontjából, az életmódbeli változások fenntartása még nehezebb, mint bevezetésük. Ehhez elengedhetetlen az alapellátásban dolgozó orvosok és a többi cukorbeteg támogatása.

A metabolikus memória, nevezetesen a korábbi hiperglikémia igen jelentős és tartós káros hatását is figyelembe kell venni. Még remisszió után is előfordulhatnak a cukorbetegség klasszikus szövődményei – beleértve a retinopátiát, a nefropátiát, a neuropátiát és a szív- és érrendszeri betegségek fokozott kockázatát. Emiatt még remisszióban lévő betegeknél is elengedhetetlen a rendszeres retinaszűrés, a vesefunkció vizsgálata, a láb állapotának ellenőrzése, a rendszeres vérnyomás- és testsúlymérés.

A remisszió igen jelentős kockázat, ha hosszú ideig tartó hiperglikémia után a glükózszint gyors csökkenése következtében a mikrovaszkuláris betegségek hirtelen súlyosbodnak. Különösen veszélyes, ha a rossz glikémiás kontroll a mikroaneurizmák jelenléte mellett retinopátiával társul, ilyenkor mindenképp kerülni kell a glükózszint gyors csökkentését, és retinaszűrést kell végezni.

Forrás: Medscape