Albuminpótlás súlyos szepszisben és szeptikus sokkban
Súlyos szepszisben a sóoldat mellett adott albuminpótlás nem növelte meg a 28 és 90 napos túlélési arányt a puszta sóoldatot kapó betegekhez képest.
Évtizedeken át humán albumint adtak a betegeknek a megfelelő onkotikus nyomás és az intravaszkuláris térfogat biztosítására. 1998-ban azonban megjelent a Cochrane Injuries
Group Albumin Reviewers egy jelentése, amely szerint az albumin alkalmazása potenciálisan ártalmas lehet a nagyon súlyos betegek számára. A későbbi metaanalízisek eredményei ellentmondásosak voltak.
A kérdés tisztázása végett elvégeztek egy nagy, kettős-vak, randomizált vizsgálatot (Saline versus Albumin Fluid Evaluation [SAFE]), amelynek során nagyon súlyos állapotú betegek egy része sóoldatot és 4%-os albumint kapott, másik részük csak sóoldatot. Az eredmények szerint az albumin adása biztonságos volt, s egy előre megtervezett alcsoportelemzés azt mutatta, hogy az albumin adása súlyos szepszisben csökkentette – bár nem szignifikánsan – a halál kockázatát. Egy későbbi vizsgálat azt valószínűsítette, hogy nagyon súlyos betegekben hasznos lehet, ha az albuminszintet 30g/l fölött tartják.
Számos okból ésszerűnek tűnik az a feltételezés, hogy súlyos szepszisben előnyös lehet az albuminpótlás. A jelen közlemény olasz szerzői ezért 100 olasz intenzív osztály bevonásával egy randomizált, nyílt, kontrollált vizsgálatot (Albumin Italian Outcome Sepsis [ALBIOS]) folytattak le, amelyben megvizsgálták az albuminpótlás hatását súlyos szepszisben.
A betegek olyan felnőttek voltak, akiknek állapota a randomizációt megelőző 24 órában a súlyos szepszisnek felelt meg. Véletlenszerűen két csoportra osztották őket; az egyik csak sóoldatot kapott folyadékpótlásként, a másik emellett még 20%-os albumint is a randomizációtól a 28. napig, illetve az intenzív osztályról való elbocsátásig.
Az albumin csoport tagjai először 300 ml 20%-os albumin oldatot kaptak, majd naponta annyit, hogy szérumuk albuminszintje elérje legalább a 30 g/l-t.
Az elsődleges kimenetel a bármilyen okú halálozás volt a randomizációt követő 28. napig. A fő másodlagos kimenetel a bármilyen okú halálozás volt a 90. napig. A további másodlagos kimenetelek: a szervek működészavarát mutató betegek száma és a működészavar súlyossága, valamint az intenzív osztályon és a kórházban töltött idő. Validált skálák pontszámaival jellemezték a szisztémás betegség súlyosságát és a fő szervrendszerek működését.
2008 és 2012 között a vizsgálók 1818 súlyos szepszisben szenvedő beteget randomizáltak. Közülük 910-en 20%-os albumint és sóoldatot kaptak, 908-an pedig csak sóoldatot. A randomizálásnál figyelembe vették, hogy a beteg 6 óránál kevesebb vagy több ideje van a súlyos szepszis állapotában (579, illetve 1239 beteg). A kezdeti jellemzők hasonlóak voltak a két csoportban, kivéve, hogy a szervi diszfunkciós betegek száma kissé különbözött, s a centrális vénás oxigénszaturáció is. Hasonló volt viszont a két csoportban a fertőzés primér helye, az azonosított mikroorganizmusok típusa, és az antibiotikumot kapó betegek aránya.
Az első 7 napon az albumin csoportban az albuminpótlás átlagosan a teljes folyadékpótlás 4,3%-át tette ki. A teljes folydékpótlás nem különbözött az albumin és a sóoldat csoportban (3738 ml, illetve 3825 ml, p=0,10).
Az albumin csoportban az 1. naptól a 28.-ig szignifikánsan magasabb volt a szérum albuminszintje (p<0,001). Az első 7 napon az albumin csoportban szignifikánsan alacsonyabb volt a szívfrekvencia (p=0,002), és szignifikánsan magasabb volt az artériás középnyomás (p=0,03). Ezen kívül az albumin csoportban jelentősen alacsonyabb volt a medián kumulatív nettó folyadékegyensúly, mint a sóoldat csoportban (347, illetve 1220 ml, p=0,004), s a napi nettó folyadékegyensúly is (p<0,001).
A randomizációt követő 28 nap alatt az albumin csoportból 285-en (31,8%) haltak meg, és a sóoldat csoportból 288-an (32,0%) (p=0,94). A 90. napig az albumin csoportban 365 (41,1%), a sóoldat csoportban 389 (43,6%) volt a halottak száma (p=0,29). A túlélés valószínűségét tekintve tehát a két csoport egyik időpontban sem különbözött egymástól.
Nem volt szignifikáns különbség a két csoport között sem az újonnan kialakult szervelégtelenségek, sem a szervek állapotát jellemző medián pontszám tekintetében. Ha e pontszámokat szervrendszerenként külön-külön vizsgálták, akkor az albumin csoportnak jobb volt a kardiovaszkuláris állapota (p=0,03), viszont rosszabb volt a koagulációjuk (p=0,04) és a májuk állapota (p=0,02). Az egyetlen további eltérés a két csoport között az volt, hogy az albumin csoportban előbb hagyták abba a vazopresszor vagy az inotrop szerek alkalmazását (p=0,007). Az eredményeken nem változtatott, ha az elemzésekben figyelembe vették (kovariánsként) az esetleges zavaró tényezőket.
E nagy vizsgálat fő eredményei a súlyos szepszisben végzett albuminpótlás eredményességével és biztonságosságával kapcsolatosak. A vizsgálatban alkalmazott adagban és időtartam alatt az albumin biztonságosnak bizonyult, de nem jelentett túlélési előnyt pusztán a sóoldat alkalmazásához képest. Ez nem függött attól sem, hogy a szepszis kezdete után mennyi idővel kezdték el az albuminpótlást. A vizsgálat ugyanakkor igazolta, hogy az albuminnak kisfokú, de szignifikáns hasznos hemodinamikai hatása van. A már említett előnyök mellett az albumin csoport tagjainak jelentősen nagyobb hányada érte el a célul kitűzött artériás középnyomást a kezelés első 6 órájában. Ezek a jó hatások azonban a túléléshez nem járultak hozzá.
Az alcsoportelemzések ahhoz az érdekes eredményhez vezettek, hogy az 1121 szeptikus sokkban szenvedő beteg körében az albumin csoport 90 napos halálozása szignifikánsan alacsonyabb volt, mint a sóoldat csoporté, viszont azokban a betegekben, akiknek súlyos szepszisük volt sokk nélkül fordított – de nem szignifikáns – tendencia mutatkozott. Ez az eredmény még megerősítésre szorul.
