Antikoaguláció mélyvénás trombózisban
Az Európia Belgyógyász Kongresszus egyik fontos vitatémája volt, hogy meddig folytassuk az antikoaguláns terápiát a nem provokált mélyvénás trombózisban szenvedő betegeknél.
- Az állapotos nők vénás tromboembóliájának kockázata
- A daganatos betegek vénás tromboembóliájának kezelése
- Gasztroenterológiai-kardiológiai multidiszciplináris konszenzus a hatékony gasztroprotekció szükségességéről antitrombotikus kezelés alkalmazásakor
- Fragmin gyermekek vénás thromboemboliájára is
- A non-VKA orális alvadásgátló apixaban, dabigatran és rivaroxaban összehasonlítása a vénás tromboembóliák prevenciójában
A 2025. március 5-8. között megrendezett 23. Európai Belgyógyászati Kongresszuson Francesco Dentali (Varese-i Insubria Egyetem), a Kórházi Belgyógyászok Egyesületeinek Olasz Szövetségének elnöke, és Manuel Monreal, az Universidad Católica egyetem (San Antonio de Murcia, Murcia, Spanyolország) Trhomboembóliás Betegségek Tanszékének igazgatója, a trombózisos betegek legnagyobb globális adatbázisának, a RIETE regiszternek az alapítója arról folytatott, hogy meg kell-e szakítani vagy folytatni az antikoaguláns terápiát a nem provokált mélyvénás trombózisban (DVT) szenvedő betegeknél?.
A két szakértő tudományos bizonyítékokat és klinikai meglátásokat ismertetett, miközben ezen betegek antikoagulációjának 3-6 hónapon túli folytatása mellett és ellen érvelt. Mindketten elismerték, hogy a két nézőpont közötti határvonal gyakran nem egyértelmű, és hogy továbbra is a legjobb megközelítés.
A hosszabb antikoaguláció szükségessége mellett: Dentali
Dentali a vitát a trombózis trombózist okozó véralvadásgátló terápia áttekintésével nyitotta meg, emlékeztetve arra, hogy az 1990-es évek eleje óta a kutatások következetesen bizonyították, hogy legalább 3 hónapos antikoagulációra van szükség. A korai tanulmányok kimutatták, hogy a 3 hónapos kezelés jelentősen csökkenti a kiújulási arányt a 4 hetes kezeléshez képest, a súlyos vérzések számának jelentős növekedése nélkül.
A 6 hetes és a 6 hónapos kezelés időtartamának összehasonlítása tovább erősítette a hosszabb terápia szükségességét, és kimutatta, hogy a 6 hónapos kezelési csoportban a felére csökkent a kiújulás aránya (20,8% a 10,3%-kal szemben).
A CHEST-irányelvek jelenleg legalább 3 hónapos antikoagulációt javasolnak, hangsúlyozva, hogy ezen időszak után a betegeket újra kell értékelni annak eldöntésére, hogy szükséges-e a terápia folytatása.
Azt még meg kell határozni, hogy az antikoagulációt 3-6 hónapon túl is folytatni kell-e és hogyan. A vita rávilágít a betegek gondos értékelésének szükségességére, hogy egyensúlyt lehessen teremteni a kiújulás kockázatának és a vérzéses szövődmények lehetőségének között.
Az antikoaguláns terápia abbahagyása után a 10 éves kiújulási kockázat a nem provokált DVT-ben vagy tüdőembóliában (PE) szenvedő betegeknél körülbelül 50%, míg az átmeneti kockázati tényezőkkel rendelkező betegeknél 20%. Ez arra utal, hogy a nem provokált DVT krónikus betegségnek tekinthető.
A metaanalízisek azt mutatják, hogy a vénás tromboembólia (VTE) kiújulásának kockázata jelentősen nagyobb a rövid távú (4-6 hetes) antikoaguláns terápia, mint a hosszabb (> 3 hónapos) kezelés esetén.
Bár a súlyos vérzés aggodalomra ad okot, annak előfordulási aránya a közvetlen hatású orális antikoagulánsokkal (DOAC) történő hosszabb antikoaguláció után viszonylag alacsony (1,2/100 személyév).
A GARFIELD-VTE regiszter valós adatai azt mutatják, hogy 36 hónap után a VTE kiújulásának kockázata meghaladja a súlyos vérzését, ami a nagy kockázatú betegek esetében a hosszabb antikoaguláns-terápia mellett szól.
A kockázati rétegződési modellek segíthetnek azonosítani azokat az alacsony kockázatú betegeket, akiknél az antikoagulációs kezelés biztonságosan abbahagyható, bár a kezelés abbahagyásának optimális küszöbértékének meghatározása továbbra is kihívást jelent.
A jelenlegi CHEST-irányelvek a tartós rizikófaktorokkal társuló DVT-ben vagy DVT-ben szenvedő betegek esetében a DOAC-kezelés meghosszabbítását javasolják.
Az AMPLIFY-EXT vizsgálat kimutatta, hogy az apixaban csökkentett dózisa (napi kétszer 2,5 mg) hatékonyan megelőzi a kiújulást anélkül, hogy növelné a súlyos vérzés kockázatát.
A kockázatértékelési eszközök, mint például a VTE-PREDICT kockázati pontszám, segítenek a kiújulás és a vérzés kockázatának értékelésében a jobb döntéshozatal érdekében.
A kezelés abbahagyása mellett: Monreal
Az antikoagulációs kezelés folytatásáról vagy abbahagyásáról szóló döntés során nemcsak a kezelés alatti vérzés kockázatát kell figyelembe venni, hanem az antikoaguláció utáni vérzés kockázatát is, amely nem elhanyagolható.
Elemzések, köztük a RIETE regiszter adatai, azt mutatják, hogy a VTE-PREDICT-pontszám észszerű becsléseket ad, de alulbecsülheti a vérzésveszélyt.
Mind a VTE kiújulásának, mind a vérzés kockázatát figyelembe kell venni, amikor a VTE-ben szenvedő betegek antikoaguláns terápiájáról döntenek.
A több mint 8000, izolált DVT vagy PE után az antikoagulációt abbahagyó, RIETE regiszteren alapuló vizsgálat adatai megerősítették, hogy míg az ismétlődő DVT és PE gyakoribb volt, a vérzéses epizódok gyakran súlyosak voltak.
A 30 napos halálozási arány 0,4% volt az ismétlődő DVT, 4,6% az ismétlődő PE és 24% a súlyos vérzések esetében.
Források:
RIETE registry https://rieteregistry.com/
Characteristics and Management of Patients with Venous Thromboembolism: The GARFIELD-VTE Registry https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30593086/
Apixaban for extended treatment of venous thromboembolism https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23216615/
Recurrent venous thromboembolism and bleeding with extended anticoagulation: the VTE-PREDICT risk score https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36648242/
Clinical outcomes after discontinuing anticoagulant therapy in patients with first unprovoked venous thromboembolism https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38762019/
