Az alacsony kockázatú emlőrák kezelése
A jó prognózisú duktális emlődaganat jól kezelhető emlőmegtartó műtéttel, és a műtétet követő 5 éven belüli helyi kiújulás aránya is viszonylag alacsony, és arra alkalmas betegekben ez tovább csökkenthető az emlő sugárkezelésével.
Az emlőmegtartó műtét az emlő duktális in situ karcinomájának (DCIS) leggyakoribb megoldása. Több randomizált vizsgálat is bizonyította, hogy a sugárkezelés csökkenti a lokális kimetszés után keletkező kiújulások gyakoriságát. A teljes emlő eltávolításával (masztektómiával) az 5 éves lokál-recidíva arány 1% alá szorítható, de a jóval kisebb morbiditással járó emlőmegtartó műtét és az azt követő sugárkezelés is 5-10%-ra csökkenti a műtétet követő 5 éven belüli helyi kiújulást. Hormon-érzékeny emlődaganatok esetén a konzervatív műtét, plusz sugárkezelés, plusz tamoxifen adagolás mellett 8% körül várható az azonos oldali emlőben a helyi kiújulások aránya. Több klinikus a sugárkezelés teljes elhagyása mellett van – különösen alacsony, vagy közepes grade daganatoknál. Erre utal egy 2009-es megfigyelés is: az Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) 5194-es vizsgálatában 2,5 cm-es, vagy kisebb low-grade, illetve intermediate grade DCIS-ek (n=565) műtétje után az 5 éves lokális kiújulási arány 6,1% volt (95%CI 4,1%-8,2%) sugárkezelés nélkül, mely 7 évnél átlag 10,5%-ra nőtt. Amennyiben legalább 3 mm-es szabad széllel került a tumor eltávolításra, a posztoperatív sugárkezelés nélküli megoldás elfogadhatóan alacsony kiújulási rátával jár. A mindössze legfeljebb 1 cm-es nagyságú high-grade DCIS-ek (n=105) műtétje után viszont 15,3%-os (95%CI 8,2%-22,5%) lokális kiújulási arányt figyeltek meg sugárkezelés nélkül, ami arra utal, hogy ilyen esetekben a kimetszés önmagában nem elégséges.
A Journal of Clinical Oncology-ban 2015. január 20.-án online megjelent tanulmányban a Dr. Beryl McCormick által vezetett vizsgálatban (Memorial Sloan Kettering Cancer Center, New York City) értékelték az adjuváns sugárkezelés szerepét a jó prognózisú (low-risk) DCIS-ben. A vizsgálat elsődleges végpontja a tumor kimetszése (lumpektómia) után az azonos oldali emlőben bekövetkező lokális kiújulások aránya volt. Összesen 585 nőbeteget vettek a vizsgálatba, 287-en adjuváns sugárkezelést kaptak a megmaradt emlőre a tumor széles kimetszése után, 298 betegnél pedig csak rendszeres megfigyelést végeztek. A betegek átlagos életkora 58 év volt, az átlagos megfigyelési időtartam pedig 7 év. A sugárkezelt csoportban jóval kevesebb kiújulás történt, mint a sugárkezelést nem kapottaknál (2 vs 19 lokális kiújulás). Ez százalékosan azt jelenti, hogy 7 év után a sugárkezelést kapott csoportban 0,9% (95%CI 0,0%-2,2%), a másik csoportban 6,7% (95%CI 3,2%-9,6%, HR: 0,11, p<0,001) helyi kiújulás történt. „Valójában a megfigyeléses csoportban sem volt túl magas a kiújulások aránya, de ez tovább csökkenthető az emlő sugárkezelésével” – vonta le a következtetést Dr. McCormick. Ebben (az egyébként RTOG 9804 kódnéven szereplő) vizsgálatban low-grade DCIS-nek definiálták azokat a daganatokat, melyek mammográfiásan kisebbek voltak 2,5 cm-nél, és a sebészi szél legalább 3 mm-es volt. A sugaras csoport 2 kiújulása közül az egyik invazív, a másik nem invazív volt. A megfigyeléses csoport 19 kiújulása közül 8 volt invazív, 11 volt nem invazív.
A sugárkezeléses csoportban több enyhe toxicitás (grade 1-2) volt megfigyelhető (76% vs 30%), míg a súlyosabb toxicitások (grade 3-4) gyakorlatilag azonos arányban fordultak elő (4,0% vs 4,2%). Késő irradiációs grade I toxicitás 30%-ban, grade II 4,6%-ban és grade III 0,7%-ban fordult elő.
Dr. Smith sugárterapeuta (University of Texas, M.D.Anderson Cancer Center, Houston) szerkesztőségi hozzászólásában a low-grade DCIS arany standardjának tartja ezeket a megállapításokat. Négy lépést ajánl megfontolni minden kezelés előtt: 1./ először a hosszú idejű túlélést kell megbecsülni, hiszen a fiatalabb beteg többet profitál a sugárkezelésből. 2./ értékelni kell a sugárkezelés kockázatát. Szív- és érrendszeri, illetve egyéb betegségben szenvedőknél felejtsük el a kezelést. Kollagén-betegeknél, elhízottaknál magas a bőr és a kötőszöveti mellékhatás kockázata, ezért inkább ne kapjanak kezelést. 3./ hallgassuk meg a beteg véleményét, és 4./ tárgyaljuk meg az esetleges recidíva esetén alkalmazandó műtétet (pl. kicsi emlőnél a második műtét már inkább masztektómia, nagyobb emlőnél még egy második lumpektómia is lehetséges. Ez a különbség már az első műtétnél is megfontolást igényel).
Kérdés, hogy meddig „low-grade” egy daganat? Ehhez 10 év után kellene újra értékelni az adatokat, hiszen az évek során szaporodnak a kiújulások: pl. 5 évnél 0,4% vs 0,9%, 7 évnél már 3,5% vs 6,7% kiújulás volt a besugárzottak, illetve a sugárkezelést nem kapottak csoportjában.
Az RTOG 9804 és az ECOG 5194 vizsgálatok közötti különbség abból származhat, hogy a két vizsgálatban a betegek nem egyforma arányban szedtek tamoxifent (62% vs 33%).
Írásunk az alábbi közlemények alapján készült:
1. Medscape Medical News > Oncology
2. Journal of Clinical Oncology
