DOAC vagy VKA stroke és pitvarfibrilláció után?

A pitvarfibrilláció (AF) az életkor előrehaladtával egyre gyakoribb, és mind az idősebb életkor, mind az AF az ischaemiás stroke független kockázati tényezője. A népesség öregedésével növekszik az AF-vel összefüggő ischaemiás stroke-ban szenvedő 85 éves és annál idősebb, gyakran „legidősebbnek” nevezett betegek száma. Jól tudjuk, hogy az antikoaguláns terápia elengedhetetlen a thromboemboliás események megelőzésében. A jelenlegi irányelvek szerint a direkt orális antikoagulánsok (DOAC) alkalmazása javasolt a PF-ben szenvedő betegeknél az ismétlődő stroke megelőzésére a K-vitamin antagonistákkal (VKA) szemben, mivel az előbbi gyógyszerosztály könnyebben használható, biztonságosabb és hatékonyabb.

Kevés adat áll rendelkezésre azonban a közelmúltban stroke-on átesett legidősebb idősek kezelési stratégiáival kapcsolatban. Mikor kezdhetjük el ezeknek a betegeknek a véralvadásgátló kezelését? Mi a választott orális antikoaguláns?

Az e betegpopulációra vonatkozóan kevés rendelkezésre álló konkrét bizonyítékon sok orvos vonakodik felírni a DOAC-ot a legidősebbeknek, biztonsági aggályok, különösen az intracranialis vérzéstől (ICH) való félelem miatt.

Friss adatok

Az „Oral Anticoagulants in the Oldest Old with Recent Stroke and Atrial Fibrillation” című tanulmány e bizonyítékok gyűjtése érdekében született. A hét prospektív stroke kohorsz egyéni betegadatainak elemzése során összehasonlították a DOAC és a VKA alkalmazását két korcsoportba tartozó (≥ 85 év és < 85 év) olyan betegekben, akik AF-ben szenvedtek és a vizsgálatot megelőző 3 hónapban stroke-on estek át. Az elsődleges kompozit végpont a visszatérő stroke, az ICH és a bármilyen okból bekövetkező halál volt.

Összesen 5984 beteg volt alkalmas az elemzésre. Közülük 1380 (23%) beteg volt 85 évesnél idősebb és 3688 (62%) kapott DOAC-t. Az összesen 6874 betegévnyi követés során az összetett kimenetel kockázata 26%-kal alacsonyabb volt a DOAC-val kezelt csoportban, mint a VKA-val kezelt csoportban. Ezenkívül a DOAC hasonló nettó klinikai előnyökkel járt a 85 év feletti és 85 év alatti betegeknél. Ezek az eredmények arra engednek következtetni, hogy az AF-ben és a közelmúltban agyvérzést szenvedett a legidősebb idősekben a DOAC felülmúlja a VKA-t.

Gyakorlati következmények

Ez a tanulmány határozott választ adott a 85 éves és idősebb, AF-ben és nemrégiben stroke-ban szenvedő betegek véralvadásgátló kezelésével kapcsolatos kérdéseinkre, arra is, hogy korán elkezdhetjük ezeknek a betegeknek a véralvadásgátló kezelését.

A közelmúltban stroke-on átesett betegeknél nagyobb a kockázata a vérzéses szövődményeknek, beleértve az ICH-t és az ischaemiás infarktus hemorrhagiás átalakulását, de ezt a betegpopulációt kizárták a DOAC randomizált klinikai vizsgálataiból. Az előbbiekben ismertetett vizsgálatban az antikoagulációt az indexesemény (stroke) után átlagosan 5 (2-11) nappal kezdték meg. Az eredmények megnyugtatóak, mert azt mutatják, hogy a DOAC-kezelés biztonságos az ICH kockázata szempontjából a közelmúltban ischaemiás stroke-on átesett legidősebb időseknél. És orális antikoagulánsként DOAC-ot válasszunk, hisz most már bizonyítékunk van arra, hogy az ICH tekintetében a DOAC kevésbé kockázatos, mint a VKA. A vizsgálat eredményei szerint az ICH kockázata mindkét korcsoportban 26%-kal alacsonyabb volt DOAC esetén, mint VKA esetén.

Forrás:

Polymeris AA, Macha K, Paciaroni M et al: Oral Anticoagulants in the Oldest Old with Recent Stroke and Atrial Fibrillation Ann Neurol. 2022 Jan;91(1):78-88. doi: 10.1002/ana.26267. Epub 2021 Nov 29.