Gyengül-e a metformin egyeduralma?
A metformin még ma is az első választású szer 2- es típusú diabéteszben. Kérdés, hogy jogosan, vagy csak megszokásból őrzi ezt a fontos pozíciót.
Az American Diabetes Association (ADA) 2018-as tudományos találkozójának nyitó délutánján a résztevők azt vitatták meg, hogy a 2-es típusú diabétesz első választású kezelésének gyógyszere továbbra is a metformin maradjon-e.
Dr. Vanita R. Aroda (Brigham and Williams Hospital, Boston, Massachusetts) volt az első előadó, aki diapozitív-sorozaton mutatta be a metforminnal végzett klinikai vizsgálatok történetét, melyek igazolták a gyógyszer hatásosságát, biztonságosságát és azt, hogy a metforminnal végzett kezelés „jól megalapozott, a metformin egy kipróbált és igazolt első választású kezelés”. Épp ezért a világ számtalan diabetológus és endokrinológus orvostársaságának irányelvei szerint még mindig a metformin az elsőként választandó szer a 2-es típusú diabéteszben. Ráadásul a kezelés mindössze 4 USA Dollárba kerül havonta.
A vitában résztvevők közül Dr. Alice Cheng (University of Toronto, Ontario) a változtatás mellett érvelt és a metforminnal való szakításnak 5 okát sorolta fel. Például azt, hogy a legújabb gyógyszerekkel végzett különféle vizsgálatok valóban némi kardiovaszkuláris előnyt mutatnak a szerek javára a metforminnal szemben. Ilyen az EMPA-REG vizsgálatban az SGLT-2 gátló empagliflozin (Jardiance, Boehringer Ingelheim), valamint a CANVAS vizsgálatban használt – szintén SGLT-2 gátló – canagliflozin (Invokana, Johnson & Johnson), a LEADER vizsgálatban használt GLP-1 antagonista liraglutid (Victoza, Novo Nordisk) és a SUSTAIN-6 vizsgálatban alkalmazott semaglutid (Ozempic, Novo Nordisk).
Viszont ezekbe a vizsgálatokba rendszerint nagy kockázatú 2-es típusú diabéteszben szenvedő betegeket vontak be, elsősorban olyanokat, akiknél a diabetes hosszú fennállása miatt már kardiovaszkuláris betegeségek (CVD) jelentek meg, vagy számos egyéb kockázati tényezővel rendelkeztek. Dr. Aruda úgy érvelt, hogy „ezek miatt a fenti vizsgálatokból kapott adatok csak a 2-es típusú diabetesben szenvedő általános népesség 87%-ára vihetők át.” Kifejtette véleményét a biztonságosságról is: „mindannyian ismerjük a metformin által okozott gasztrointesztinális elváltozásokat és a B12-vitamin hiányt, de ezek a mellékhatások elhalványulnak az előbb felsorolt újabb gyógyszerek számos biztonságossági figyelmeztetése mellett.” Ráadásul a napokban megjelent közleményben bizonyították, hogy a metformin kezelés teljesen biztonságos a 30ml/min és a 60ml/min közötti eGFR-el rendelkező 2-es típusú diabéteszes betegeknél is.
Dr. Alice Cheng (University of Toronto, Ontario) szerint a metformin nem a 2-es típusú diabétesz patofiziológiai lényegét célozza meg. Másrészt nem képes javítani a metabolikus paramétereken, mint azt a többi gyógyszer teszi. Bár a metformin valóban csökkenti a HbA1c értékeket, de nem befolyásolja a testsúlyt, a vérnyomást és a lipidszinteket, míg a felsorolt négy új gyógyszer védi a kardiovaszkuláris rendszert, szedésükkor kevesebb a szívelégtelenség miatti hospitalizáció. A magas kardiovaszkuláris kockázatú betegeknél az egyetlen halál megelőzéséhez szükséges kezeltek száma (NNT, numbers needed to treat) az empagliflozin mellett 39 (3 évre), a liraglutid mellett 72 (3,8 évre). Ezek az adatok jól összehasonlíthatók a simvastatin mellett észlelhető 30-cal (5 évre) és a ramipril mellett kimutatható 56-tal (5 évre). A metformin semmilyen halálozási előnnyel nem jár. Az új molekulák másodlagos preventív hatása egyértelmű nagykockázatú betegeken, de továbbra is várjuk a dapagliflozin (DECLARE) vizsgálat eredményeit.
Dr. Cheng rámutatott arra is, hogy a metformin többféle kombinációja is létezik már, pl. a metformin és az SGLT-2 gátló kombináció. A hallgatóság 50:50 arányban a metformint illetve az új szereket tartja a betegség elsőként használandó gyógyszerének.
