Gyermekkori akut limfoid leukémia: mi a teendő az indukciós kezelés kudarca után?

Kevés az olyan rosszindulatú daganatos és hematológiai betegség, amelyet jobb esélyekkel tudnánk gyógyítani, mint a gyermekkori akut limfoid leukémiát (ALL). Napjainkban tíz közül kb. nyolc ALL-ben szenvedő gyermek meggyógyul. A kezelés három fázisa – indukció, konszolidáció és fenntartó kezelés – közül az első, a 4–6 hétig tartó indukciós kezelés majdnem mindig remisszióhoz vezet: a limfoblasztok száma a perifériás vérben milliárdos nagyságrendről a milliós tartományba csökken. További 3 évig tarthat, mire a konszolidációs és a fenntartó kezelés eredményeként teljesen eltűnnek a limfoblasztok a beteg véréből. Nehéz kérdés, hogy mi a legjobb stratégia abban a kevés esetben – arányuk nagyjából 2-3% –, amikor nem vezet remisszióhoz az indukciós kemoterápia.

A német–amerikai–brit–francia–olasz–japán–belga–holland–svéd munkaközösség elsőként tanulmányozta átfogóan, nagy mintán az indukciós kezelés végére remisszióba nem került betegek ALL-jének sajátosságait. A 16 éves időszakot (1985–2000) felölelő retrospektív elemzésben három kontinens 14 vizsgálatára támaszkodtak, és több mint 44 000 ALL-eset között 1041 olyat találtak, amelyben elmaradt a kezdeti indukciós kezelést követő remisszió. A cél az ilyen esetek jellegzetességeinek, a kezelési mód és a kimenetel közti összefüggéseknek a feltárása volt.

Az indukciós kezelés sikertelen volta gyakorta párosult olyan kockázatnövelő jellegzetességekkel, mint a 6 évesnél idősebb kor, a nagyobb fehérvérsejtszám, a leukémia T-sejtes fenotípusa, a Philadelphia-kromoszóma – azaz t(9;22)(BCR-ABL1) transzlokáció –, illetve a 11q23 átrendeződés jelenléte, valamint a fiú nem és a központi idegrendszeri érintettség. Egyváltozós elemzés alapján a felsorolt tényezők, az utolsó kettő kivételével, kisebb túlélési aránnyal jártak együtt. A középértékben 8,3 évig tartó követés adataiból a sikertelen indukciós kezelésen átesett betegcsoport 10 éves túlélését 32%-ra becsülték. Különösen kedvezőtlenül alakult azoknak a 10 éven felüli, T-sejtes leukémiában szenvedő, 11q23 átrendeződést hordozó betegeknek a hosszú távú túlélése, akiknek a csontvelejében az indukciós kezelés végén legalább 25% volt a blasztok aránya. Aránylag kedvező kimenetellel társult viszont a B-sejtes leukémiában szenvedő betegek körében a nagyfokú hiperdiploidia (modális kromoszómaszám >50) és az 1–5 éves kor. A megfelelően kiválasztott rokon donortól nyert őssejtek transzplantációja T-sejtes leukémiában javította a kimenetelt. A B-sejtes leukémiában szenvedő, 6 évesnél fiatalabb, kockázatnövelő genetikai rendellenességet nem hordozó gyermekek 10 éves túlélése kizárólag kemoterápia alkalmazása mellett 72% körül volt.

A Cancer Research UK honlap az alábbiak szerint összegezte a vizsgálat legfontosabb tanulságait:

• A B-sejtes ALL-ben szenvedő gyermekek egyik alcsoportjában az indukciós kezelés kudarcát követő hosszú távú túlélés sokkal nagyobb arányú volt, mint más alcsoportokban: meghaladta az 50%-ot.
• Ezek a gyermekek vagy az 1–5 éves korcsoportba tartoztak, vagy több mint 50 kromoszóma volt a leukémiás sejtjeikben.
• Mintegy 25%-a azoknak az eseteknek, amelyekben sikertelenül végződött az indukciós kezelés, a fenti, jobb prognózisú csoportba tartozott.
• Még jobbak voltak azoknak a B-sejtes leukémiában szenvedő 1–5 éves gyermekeknek a túlélési mutatói, akik csak kemoterápiában részesültek (10 éves túlélés: >70%).
• T-sejtes leukémiában viszont a csontvelő-transzplantáció javította a kimenetelt az indukciós kezelés kudarca után.

A fenti öt pont közül a negyedik megkülönböztetett figyelmet érdemel. Mint Josef Vormoor professzor megjegyzi, az indukciós kezelés kudarcából hagyományosan azt a következtetést vonták le a gyermekhematológusok, hogy igen nehéz esettel állnak szemben, melynek terápiájában a végső eszközt, az őssejt-transzplantációt is igénybe kell venni. Az új eredmények azt mutatják, hogy nem mindig helyes ez a konklúzió: úgy tűnik, van egy olyan betegcsoport, amelyik a kemoterápiára a szokásosnál lassabban ugyan, de végeredményben jól reagál, s amelyiknek éppen ezért a további kemoterápia biztosítja a jobb kimenetelt. Vormoor professzor azzal a gondolattal zárja a tanulmány értékelését, hogy bár az új hatóanyagok klinikai vizsgálatait rendszerint nagyobb hírverés és érdeklődés övezi, korunk rákkutatásában a meglévő gyógyszerek és terápiás eljárások személyre szabott kiválasztását megalapozó kutatások éppen olyan fontosak, s nemegyszer azonnali klinikai hasznot hozhatnak – esetünkben a kezdeti indukciós kezelésre nem reagáló ALL-betegek szerencsére kis létszámú, de a hematológust nehéz terápiás döntés elé állító csoportjának ellátásában.

A cikk alapjául szolgáló közlemény:

Schrappe, M. et al. (2012). Outcomes after Induction Failure in Childhood Acute Lymphoblastic Leukemia. New England J Med 366 (15), 1371–1381.