Kell-e B12 vitamin a metformin mellé?
A 2-es típusú diabétesz méltán elsőként választandó szere, a metformin, tartós szedés esetén bizonyos esetekben B12 vitaminhiányhoz, és következményes neuropátiához vezethet.
A B12 vitamin fontos élettani szerepe ismert, de a megfelelő szintjének laboratóriumi mérése nehézkes. A koenzimként is funkcionáló B12 vitamin mennyiségének csökkenése a metilmalonsav (MMA) és a homocisztein (HCY) emelkedését eredményezi a vérben, emelkedik az összkoleszterin szint is. A sejteken belüli metilációiban zavarok állnak be, többek között a neurotranszmitterek esetében is, de a DNS szintézisben is.
Már a 2010. május 20.-án megjelent BMJ közleményben holland kutatók leírták, hogy a 2-es típusú diabétesz hosszú időtartamú metforminkezelése a B12 vitaminhiány kockázatával jár. A HOME vizsgálatban résztvevő 390 betegnél a placebóhoz képest a 4,3 évig tartó (napi 3 x 850 mg) metforminkezelés átlagosan 19%-kal csökkentette a B12 vitamin- és 5%-kal a folát koncentrációt, ugyanakkor a homocisztein koncentráció 5%-kal emelkedett (de Jager). A folát koncentráció csökkenése a BMI-hez és a dohányzáshoz való igazítás után nem mutatott változást. A metformint használóknál a B12 vitamin-szint jelentős csökkenésének kockázata 7,2%-kal több, mint a placebót használóknál.
A B12 vitamin hiányának egyik legsúlyosabb hatása a diabéteszben fellépő szignifikáns mértékű perifériás neuropátia. Az európai és az amerikai diabétesz társaságok guideline-jai egyaránt figyelmeztetnek a metforminkezelés kockázataira, de nem adnak javaslatokat sem a B12 vitaminszint ellenőrzésre, sem az esetlegesen fellépő B12 vitaminhiány pótlásra – hangzott el Dr. Mattis Out (Bethesda Diabétesz Research Center, Hoogevegen, Hollandia) előadásában az EASD 2015-ös stockholmi találkozóján. A B12 vitamin hiánya súlyos következményekkel, neuropátiával és a mentális zavarokkal járhat, holott felismerése nem túl bonyolult, a kezelés pedig egyszerű, olcsó és hatásos. Dr. Out és munkatársai most először vizsgálták a B12 vitaminhiányra igen specifikus metilmalonsav (MMA) értékeket, és azok hatását a különféle neuropátiás tünetekre. Úgy vélik, hogy metformin vércukorcsökkentő előnyeihez képest károsabbak azok a hatások, amelyek az MMA emelkedését eredményezik.
Ezt a véleményt több kutató megkérdőjelezi, egyesek évtizedekig tartó metformin kezelés során sem láttak B12 hiányt. Dr. Guntram Schernthaner (Medical University, Vienna), az ülés moderátora egy-egy gyanús esetben végzett csak méréseket, de sosem látott összefüggést, ezért nagyobb számú betegen javasolja a gyakoriságot lemérni. „A kérdés az, hogy mikor végezzünk rutinszerűen méréseket, mielőtt ezt eldöntjük, bizonyítani kell a valódi hatásokat”.
Dr. Out a metformin két ellentétes hatásáról beszél: a HbA1 redukciója elvileg javítja a neuropátiás mércét, a B12 csökkenést jelző MMA emelkedés viszont rontja a perifériás neuropátiát. Ebben a vizsgálatban a fenti (2010-es) HOME vizsgálat 17 vizitjéhez - amelyekben a HbA1c-t és a Valk Neuropathy Score-t mérték - további 6 olyan vizitet csatoltak, amikor az MMA-t (is) mérték. Életkorhoz, kardiovaszkuláris kockázati faktorokhoz és a renális MMA clearance-hoz való igazítás után Dr. Out és munkatársai úgy találták 4,3 év metformin adagolás után, hogy az MMA átlagosan 0,039 μmol/literrel emelkedett (p = 0,001) (referencia tartomány: 0-0,4 μmol/liter, másképpen 0.4,7 μg/dl). A metformin gramm/év összefüggésben (hasonlóan a dohányzásnál használt cigarettásdoboz/év fogalomhoz) a neuropátiás score nem szignifikáns, enyhe emelkedését lehetett megfigyelni: 0,032 (p = 0,34). Ugyanakkor az MMA emelkedése a Valk neuropátiás score 0,25 pontos növekedésével jár.
Dr. Out véleménye az, hogy az évente kb. 100 millió doboz metformin felírásával sok beteget van kockázatnak kitéve. azt javasolja, hogy 4 évnyi metformin adagolás után, határozzuk meg a ma már viszonylag egyszerűen mérhető B12zinteket, és esetleg metformin-B12 kombinált tabletta is szóbajöhet. „Az mindig problémás, ha a doktor maga okozza a mellékhatást. Úgy gondolom, hogy elég adat van ahhoz, hogy bevezessük a B12 vitamin pótlást”. Dr. Schernthaner viszont nem így látja: „ez nem elégséges adat. Először egy nagy analízist kell végezni a B12 vitamin valódi szintjének és a B12 hiány valódi szintjének megállapítására”.
Írásunk az alábbi közlemények alapján készült:
1. Medscape Medical News > Conference News
2. European Association for the Study of Diabetes, Stockholm
3. BMJ
