Koronária plakkok és koszorúsér szűkület
Egy retrospektív vizsgálat szerint a koronária plakkok tömege pontosabban utal a kardiovaszkuláris kockázatra, mint a koronáriák szűkülete.
Egy közelmúltban végzett retrospektív vizsgálatban Dr. Martin Bødtker Mortensen (Aarhus University Hospital, Aarhus, Dánia) és munkatársai a Western Denmark Heart Registry-ből több mint 20.000, panaszok miatt diagnosztikus koronária-CT-n átesett beteget követtek 4 éven keresztül, és figyelték a súlyos kardiovaszkuláris események (halál, szívinfarktus, stroke) alakulását. Eredményeik szerint a koszorúserek plakkjainak mérésén alapuló „koronária artéria calcium” (CAC) érték pontosabban jelzi a beteg várható kardiovaszkuláris kockázatát, mint az a koszorúér sztenózis megléte és mértéke. Ennek alapján a betegeket a CAC értékek alapján kell primer, illetve szekunder prevencióban részesíteni, míg ennek szükségességét a korábbi irányelvek annak alapján határozták meg, hogy van-e obstrukció a koszorúsereken. Úgy látták, hogy az elzáródással nem járó CAD hasonló kockázattal jár, mint az igazolt elzáródásos koronária betegség. Azt gondolják, hogy az obstruktív CAD mellett kissé nagyobb a kockázat, mint a nem obstruktív CAD mellett, azért, mert nagyobb az atherosclerotikus lerakódás mennyisége. Ha az atherosclerozis mennyisége szerint csoportosították a betegeket, azt látták, hogy az obstruktív és a nem obstruktív CAD mellett azonos a betegek kockázata.
A fenti tanulmány JACC-ban történt decemberi megjelenéséig úgy gondoltuk - kommentálta az eredményeket Dr. Arbab-Zadeh ((Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore) –, hogy a CV-eseményeket az iszkémia működteti, de világossá vált, hogy az iszkémia csak az atherosclerosis kiterjedésének jelzője. Ismert, hogy a CV kockázat a koronária plakkok szaporodásával egyre növekszik, de a lerakódott kalcium értéke az obstrukcióhoz képest további értékes információt közöl a kockázatról. A tanulmány egyértelműen kimutatta, hogy nincs iszkémiás „küszöb”, ahol a kockázat az enyhétől indul, és az atherosclerosis mértékével egyre növekszik, de mára ez az évtizedes elképzelés megdőlt.
A szerzők rámutatnak arra, hogy mostani adataik megegyeznek azokkal a régi megfigyelésekkel, melyek szerint az atherosclerosis tömege az, ami a kockázat szempontjából nagyon fontos. Segíthet megérteni azt, hogy stabil angina miatt revaszkularizált betegeknél miért nem szűnik meg a szívinfarktus és a szívhalál kockázata – mint azt a COURAGE, a FAME-2 és az ISCHEMIA vizsgálatokban látták. Ennek oka, hogy a „sztenózis önmagában csak kevéssé befolyásolja a kockázatot – szemben az atherosclerotikus tömeggel.” Mortensenék vizsgálatában a CV események kb. 65%-a olyan betegeknél fordult elő, akiknél CT-angiográfiával nem volt obstruktív koronária betegség kimutatható. CAD-re utaló tünetek miatt 23.759 betegnél történt CT-angiográfia 2008 és 2017 között: 5043 betegnél (21,1%) obstrukció volt kimutatható, 18.716 betegnél (78,8%) viszont nem volt szűkület. A 4,3 éves átlagos követés során a betegek 4,4%-ánál jelentkezett jelentős CV esemény (csak a CTA után legalább 90 nappal későbbi eseményeket jegyezték fel, mivel a revaszkularizációval összefüggő szövődményeket nem akarták számításba venni).
Az események kockázata a CAC-érték nagyságával és az obstruktív koronáriák számával egyre emelkedett. A jelentős CV események 1000 fő/év száma 0-ás CAC-score esetén 6,2 beteg volt, közülük 87%-ban nem volt kimutatható CT-angiográfiával koronária betegség (CAD), 7%-uknál nem obstruktív, 6%-uknál obstruktív koronária betegség állt fenn. Amennyiben a CAC-score >100-399 volt, az ennek megfelelő arány 17,5 beteg volt a 0 CAC score-hoz képest (HR: 1,7, 95%CI 1,4-2,1). Ha a betegek CAC-score-ja 1000 fölött volt, 1000 beteg/évenként 42,3 eseményre kell számítani, a HR már 3,4-nek adódott (95%CI 2,5-4,6) a 0-hoz képest. Még magasabb CAC-score esetén minden betegnél CT-angiográfiával koszorúér-betegség volt kimutatható, 17%-ban nem obstruktív, 83%-ban obstruktív. Az obstruktív koronáriák számának függvényében alakultak ki súlyos CV-k. Ha nem volt CAD, 6,1 esemény alakult ki/1000 személy/évenként. De 12,3 volt a nem obstruktív betegség esetén (HR 1,3, 95%CI 1,1-1,6), a három eret érintő obstruktív betegségnél 34,7, =HR2,9, 95%CI 2,2-3,9) a nem CAD-osokhoz képest.
A CAC-score szerint csoportosították e betegeket (0, 1-99, 100-399, 400-1000, >1000), akkor az látszott, hogy az obstruktív CAD-hoz egyik csoportban sem volt magasabb a súlyos CV események kockázata. Minden alcsoportban (CAD egy-, kettő-, három éren) azonos eredményeket láttak, ha a CAC-score szerint osztályozták a betegeket. A súlyos CV-események kockázata nem növekedett obstruktív CAD-ban az életkor szerinti feldolgozásban, vagy az angiográfia utáni 90 napon belül végzett revaszkularizációs betegek kizárása után. Mortensen véleménye szerint a CAD-ra utaló jelek esetén először egy CT-angiográfiát kell végezni, ami értékes információkat nyújt a diagnózisról és a beteg prognózisáról. Magasabb atherosclerosis score esetén agresszívabb preventív kezeléseket kell bevetni, akár van obstruktív betegség, akár nincs. Dr. Zader szerint az ilyen betegek ellátásának első lépése a CTA. A továbbiakban a „terheléses teszt” már nem adekvát, mert csak későbbi stádiumban észleljük a betegséget, amikor már elszalasztottuk azt a lehetőséget, hogy tudjunk tenni az atherosclerosis ellen.
A tanulmányhoz írt szerkesztőségi közleményben szerint a primer és szekunder prevenció meghatározásához a CAC és a CTA méréseket eredményeit is figyelembe kell vennünk a beteg koronária artériáiban lévő plakkok tömegének meghatározása mellett. Dr. Todd C. Villines és dr. Patricia Rodrigez Lozano (University of Virginia Health System, Charlottesville) a vizsgálat korlátjaként említik, hogy a szerzők a CAC-ot az ≥50% sztenózissal hasonlítják össze és nem a megfelelő koronária CTA-val, és nem használják a koronária plakkok többféle, jól meghatározott számítását sem, melyeket CTA vizsgálatokban már rutinszerűen alkalmazunk, és amelyek sztenózis értékhez kizárólagos meghatározásához képest egyértelműen javítják a koronária CT révén becsült prognózis pontosságát. Nem végeztek továbbá plakk mennyiségi meghatározást sem a koronária CTA közben. A szerkesztőségi közleményükben hangsúlyozzák, hogy a CAC becsülésére a kontrasztanyag nélkül végzett CT panaszokkal rendelkező betegeknél önmagában nem javasolt. A legtöbb tanulmányban igazolták, hogy a koronária CTA vizsgálat pontosan kimutatja sztenózist, azonosítja a koronáriák összes (meszes és nem meszes) atherosclerotikus elváltozását, prognosztikai pontossága jelentősen nagyobb a CAC-énál, amennyiben olyan betegek tünetei esetén végezzük, akik előzetesen nem voltak koronária-betegek.
Források:
