Lokalizált prosztatarák külső sugárkezelése: nem a legdrágább technika a legjobb
Az Egyesült Államokban századunk első évtizedében látványos technikai fejlődés ment végbe a prosztatarák sugárterápiájában, de nem mindegyik újítással jártak jobban a betegek – ezt mutatják az intenzitásmodulált, a protonsugaras és a konformális sugárterápiával 2000 és 2009 között kezelt Medicare-betegekre kiterjedő felmérés adatai.
Nathan C. Sheets és mtsai az Észak-carolinai Egyetemen a Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) Medicare-adatbázis segítségével vizsgálták, hogy korai prosztatarákban alkalmazva a külső sugárterápia különböző technikai megoldásai közül melyik milyen eredményeket hozott az USA-ban az elmúlt években. A vizsgálati időszak kezdetén a konformális sugárterápia volt az áttét nélküli prosztatarák külső sugárkezelésének általános technikája, ezt azonban tíz év alatt csaknem teljesen kiszorította az intenzitásmodulált radioterápia (IMRT): az IMRT részaránya 2000-től 2008-ig 0,15%-ról 95,9%-ra nőtt. Idő közben újabb választási lehetőségként megjelent a protonterápia, amelyről sokan azt gondolták, hogy a protonsugarak gyors elnyelődése miatt kevésbé károsítja majd a céltérfogaton kívüli szöveteket és szerveket. A vizsgálat, melynek eredményeit a JAMA 2012. április 18-ai száma közölte nem igazolta ezt a várakozást.
Az IMRT-t a konformális kezeléssel csaknem 13 000 fős mintán hasonlították össze Dr. Sheets és mtsai. A követési idő mediánja 4,5 év volt, és korrekcióba vették a kezelés megválasztását potenciálisan befolyásoló tényezőket (propensity score). A kezelések hatásosságát a később szükségessé vált újabb onkológiai kezelések számával mérték, ez a paraméter az IMRT fölényét igazolta (100 betegévre 2,5 vs. 3,1 esemény, p<0,001). A Medicare-adatokból az is kiderült, hogy az IMRT kevésbé volt toxikus a belekre (100 betegévre 13,4 vs. 14,7 esemény, p<0,001), és ritkábban okozott csípőtáji törést (0,8 vs. 1,0 esemény/100 betegév, p=0,006), viszont gyakrabban idézett elő erektilis diszfunkciót (5,9 vs. 5,3 esemény/100 betegév, p=0,006), mint a konformális sugárkezelés.
Az IMRT és a protonterápia összevetése hasonló módszerrel, 1638 beteg adatai alapján történt. A későbbi onkológiai kezelések számában nem találtak értékelhető eltérést a protonterápiában és az IMRT-ben részesült betegek között. A belekre gyakorolt toxicitás szempontjából egyértelműen az IMRT volt a jobb (17,8 vs. 12,2 esemény/100 betegév, p<0,001). A szakirodalomban ez az eddigi legnagyobb protonterápiás esetsorozat.
A Healthnewsreview honlap beszámolója szerint a protonterápia jelenleg igen költséges technika. Egy-egy protonterápiás létesítmény kialakítása mintegy 100 millió dollárba, egy kezelési ciklus kb. 100 000 dollárba kerül, míg az IMRT ára ennek mintegy fele: 50 000 dollár egy kezelési ciklusra. A bostoni Dana-Farber Intézet sugárterapeutája, Dr. Paul L. Nguyen szerint a fenti eredmények és a szakirodalomban eddig megjelent további adatok kétségessé teszik, hogy a protonsugaras kezelés a prosztatarák terápiájában beváltaná a hozzá fűzött reményeket. Más szakemberekkel együtt ő is azt szorgalmazza, hogy a költségviselők a továbbiakban csak klinikai vizsgálatok keretében finanszírozzák a protonterápiát. A tervek szerint még az idén elindítanak egy multicentrikus, a protonsugaras kezelést az IMRT-vel összehasonlító prospektív vizsgálatot, bár az Egyesült Államokban működő 25 protonterápiás központ közül eddig csak öt csatlakozott ehhez a kutatási programhoz.
Más összehasonlításban kétségek merülnek fel az áttét nélküli, kis vagy közepes kockázattal járó prosztatarák kezelésében alkalmazott IMRT – és általában a külső sugárforrással történő sugárkezelés (EBRT) – szerepét és költséghatékonyságát illetően is. Jay P. Ciezki (Cleveland Clinic) arról értekezett ez év februárjában San Franciscóban, a húgy-ivarszervi rákos daganatok 4. éves szimpóziumán (Fourth Annual Genitourinary Cancers Symposium), hogy előzetes eredményeik szerint a prosztatarák három elterjedt terápiája közül az EBRT a legtoxikusabb és egyben a legdrágább. Ciezki és csoportja több mint 137 ezer, 65 évesnél idősebb, áttét nélküli prosztatarák miatt EBRT-n (kb. 44%), brachiterápián (kb. 12%) vagy műtéti prosztatektómián (kb. 43%) átesett beteget követett több mint 5 évig (medián: 71 hónap), szintén a SEER Medicare-adatbázis segítségével. Az összes beteg 7,3%-ának volt szüksége a kezeléssel kapcsolatban további beavatkozásra (EBRT: 8,8%, brachiterápia: 3,7%, prosztatektómia: 6,9%). Húgyúti-ivarszervi toxicitás (leggyakrabban húgyúti strictura) EBRT után 7,1%-os, prosztatektómia után 6,7%-os, brachiterápia után 3,4%-os gyakorisággal lépett fel. A gasztrointesztinális toxicitás (leggyakrabban rektális vérzés) szempontjából is rosszabb volt az EBRT (1,7%) a műtétnél (0,1%) és a brachiterápiánál (0,3%). A húgyúti-ivarszervi és a gasztrointesztinális toxicitás kumulatív incidenciája EBRT után a 17 éves vizsgálati időszakban (1991–2007) mindvégig nőtt, míg a másik két kezelési mód esetében általában a beavatkozást követő 5 éven belül elérte maximumát. A szerzők úgy vélik, hogy a húgyúti-ivarszervi toxicitás késői növekedése az EBRT alcsoportjai közül főként az IMRT-nek tulajdonítható.
A három kezelési mód közül az EBRT volt messze a legdrágább: ennek egy betegre és egy évre vetített költsége (6412 dollár) kétszeresen múlta felül a prosztatektómia költségét (3206 dollár/beteg/év), és több mint kétszerese volt a brachiterápia költségének (2557 dollár/beteg/év). Bár a nagy kockázattal járó lokalizált prosztatarák terápiás eszköztárának ettől függetlenül nélkülözhetetlen része a külső sugárforrással történő irradiáció, a kis és közepes kockázatú esetekben mind a belső sugárforrás alkalmazása (brachiterápia), mind a műtét előnyösebbnek látszik. Perdöntő bizonyítékokat azonban csak prospektív vizsgálatoktól várhatunk.
