Mit adjunk a levodopa mellé Parkinson-kórban?

Úgy látszik, hogy a dopamin agonisták és a dopamin visszavétel gátlók (DRI-k) a Parkinson kórban (PD-ben) levodopával nem kontrollálható motoros fluktuációk kezelésére azonos hatásúak, mindamellett egyes DRI-k hatásosabbak a többinél.

A levodopa adagolása ellenére Parkinson-kórban gyakran diszkinézis és motoros ingadozások észlelhetők. Ilyenkor dopamin agonisták, vagy dopamin visszavétel gátlók (DRI-k) adása segíthetnek a tünetek rendezésében. Dr. Richard Grey (University of Oxford, UK) és munkatársai a JAMA Neurology 2021. december 28-i számában online megjelentek cikkükben közvetlenül hasonlították volna össze a B-típusú monoamino-oxidáz (MAO-B) gátlók és a katechol-O-metiltranszferáz (COMT) gátlók hatásosságát. A PD MED (Parkinson Disease Medication) klinikai vizsgálatba 2001, and December 15, 200964 neurológiai és geriátriai klinika (62 andol, 1 cseh és 1 orosz) 2001 február 23-a és 2009 december 15-e közt 500, idiopátiás PD-ben szenvedő olyan beteget randomizáltak, akiknél a levodopa kezelés nem szüntette meg a motoros komplikációkat, ezért valamilyen más gyógyszer adására is szükség volt. Egyenlő arányban (1:1:1) dopamin agonista-, MAO-B gátló-, vagy COMT-gátló kezelésre sorolták be a betegeket az őket kezelő orvosok döntése alapján. A vizsgálat elsődleges végpontja a 39 tételből álló Parkinson’s Disease Questionnaire (PDQ-39) mobilitási skála mobilitási részével mérhető funkcionális státusz volt, míg a másodlagos végpontok a PDQ-39 egyéb kérdései, a teljes PDQ-39 érték, és a kezelés előírásainak betartása (adherencia) volt. A kérdőíveket a randomizáció előtt, a randomizáció után 6 és 12 hónappal, majd évenként kellett a betegeknek, illetve ápolóiknak kitölteni.

A résztvevők átlagos életkora 73 év volt, 62,8%-uk volt a férfi. A betegek jellemzői a kezelési csoportokban megegyeztek. A dopamin agonistákat szedők leggyakoribb gyógyszere a ropinirol (43,2%) és a pramipexol (35,0%) volt, a MAO-B gátlók között a selegilin (51,6%), a rasagilin (29,5%) és a szublinguális selegilin (13,8%) volt a leggyakoribb, míg a COMT gátlókat szedők nagy része (90,8%) entacapont szedett.

Mobilitási különbségek

A betegek nagyjából azonos mértékben hagyták abba 1 év alatt a gyógyszerek szedését a dopamin agonista csoportban (30%), a MAO-B gátló csoportban (38%) és a COMT gátló csoportban (36%). 5 év után hasonló volt a helyzet. Az idősebbek pontosabban betartották a gyógyszerelési előírásokat, a megszakítások legfontosabb okai pedig a mellékhatások voltak.

Átlagosan 4,5 évnyi követés után a PDQ-39 mobilitási mérték 2,4 ponttal magasabb volt a dopamin agonista csoportban az összesített MAO-B és COMT csoportokhoz képest, de a különbség nem volt statisztikailag szignifikáns. Egyéb értékekben sem találtak lényeges különbségeket a csoportok között. Ugyanakkor a PDQ-39 mobilitási szignifikánsan, 4,2 ponttal magasabb volt a MAO-B gátló csoportban a COMT gátló csoporthoz képest (P=0,03). A MAO-B gátló csoportban magasabb értékek voltak a napi tevékenység (4 pont, P=0,03), ez emocionális jóllét (4,4 pont, P=0,009), valamint a szociális támogatottság (3,7 pont, P=0,01) tekintetében is. Kevesebb demencia jelent meg a MAO-B gátlók szedése mellett (32%) a COMT gátló csoporthoz képest (37%), és kevesebb volt a mortalitás is (55% vs 63%), viszont egyik különbség sem volt statisztikailag szignifikáns. A betegek beszámolói szerinti mobilitási és az életminőségi értékek jobbak voltak, ha a levadopa mellé dopamin antagonistát vagy MAO-B gátlót kaptak, mint azoknál, akik a levadopa mellé a COMT gátlót kaptak.

Dr. Peter Hedera (University of Louisville, Kentucky) a vizsgálat erősségének nevezte, hogy eddig valóban meglehetősen kevés fej-melletti összehasonlítás történt, bár a két hatóanyag összehasonlításának hátránya, hogy a MAO-B gátlás farmakológiája jelentősen bonyolultabb, részben ez az oka annak, hogy a MAO-B-gátlás jobb a COMT-gátlásnál. Ezek ellenére a vizsgálat nagy előnye, hogy rámutatott a különböző adjuváns kezelések relatív értékeire. A MAO-B gátlókat és a COMT gátlókat gyakran kombinációban alkalmazzák, a MAO-B-gátlóknak komolyabb hatásuk van a nem motoros tünetekre, mint a COMT-gátlóknak. A PD kezelésének alapja továbbra is a levodopa, viszont annak maximális adagja korlátozott. „Ne habozzunk egy hozzáadott, adjuváns kezelés bevezetésével, ha nem tudtunk a betegnél motoros kontrollt elérni.”

Forrás:  

Greb E. New insight into best add-on meds for Parkinson’s motor fluctuations. Medscape Medical News. December 28, 2021.

Gray R, Patel S, Ives N, et al. Long-term effectiveness of adjuvant treatment with catechol-o-methyltransferase or monoamniooxidase B inhibitors compared with dopamine antagonists among patients with Parkinson disease uncontrolled by levodopa therapy. The PD MED randomized clinical trial. JAMA Neurol. Published online December 28, 2021. doi:10.1001/jamaneurol.2021.4736