Új, negyedik generációs mély agyi stimulátor Parkinson-kór kezelésére

 A Boston Scientific (Marlborough, Massachusetts, USA) vállalat negyedik generációs Vercise Genus mély agyi stimulációs (DBS) rendszere CE-jelölést kapott, így Európában is forgalmazhatóvá vált. A bluetooth-kapcsolattal rendelkező eszköz kompatibilis a teljes testet vizsgáló MRI képalkotó rendszerekkel, és az agy egyes területeit precízen képes stimulálni. Az eszköz a beteg hasi területére ültethető be, energiaforrása pedig egy bőrön át tölthető, 25 év garanciájú áramforrás. A Vercise DBS eszközök első generációja 2012-ben jelent meg Európában, újdonsága pedig az volt, hogy a hagyományos DBS rendszerekkel szemben, amelyeket a szívbetegeknél alkalmazott pacemaker technológiából fejlesztettek tovább, a Boston Scientific az Intelect Medical Inc neuromodulációs technológiáját használta fel, ami eredetileg a halláskárosultaknál alkalmazott cochlearis implantátumok technológiáját alakította át, így a korábbinál jóval pontosabb, flexibilisebb rendszer jött létre. Nem véletlenül költött tehát a Boston Scientific 60 millió dollárt az Intelect felvásárlására még 2011-ben.

A Vercise Genus DBS rendszer negyedik generációja

Az INTREPID klinikai vizsgálatról

A Boston Scientific Vercise DBS rendszerének első változatát az FDA már 2011-ben engedélyezte a VANTAGE klinikai vizsgálat (NCT01221948) eredményei alapján, ám ezt a vizsgálatot 2018 augusztusában befejezték. A mai napig folyik azonban a 2013-ban indított INTREPID (NCT01839396) vizsgálat, mely ugyanúgy a mély agyi stimuláció (deep brain stimulation, DBS) hatásait elemzi Parkinson-kórban szenvedő betegeken, legfrissebb eredményei pedig idén júliusban kerültek közlésre. Elsődleges végpontja a Parkinson-kór „ON” epizódjainak hosszában bekövetkező változás, másodlagos végpontja az Egyesített Parkinson-kór Pontozó Skála (UDPRS, Unified Parkinson's Disease Rating Scale) pontszámának alakulása. Ezeken kívül számos szempontot vizsgálnak még a több mint 300 bevont betegen, így például a depresszió vagy a szuicid gondolatok megjelenésének gyakoriságát, melyek előfordulása ismert mellékhatás a DBS-terápia során. A már korábban jelentett adatok szerint a Vercise DBS rendszer alkalmazásával naponta három órával több motoros kontroll és a motoros tünetek 49%-os javulása volt észlelhető, ráadásul a kezeléssel feljavuló életminőség hosszú ideig fenn is maradt.

A Parkinson-kór felmérésére alkalmas skálákról egy egészen kiváló összefoglalás található Makkos-Weisz Attila „Mozgászavarok klinikai vizsgálata” című 2019-es, Pécsi Orvostudományi Egyetemen írt doktori értekezésében, a szerző több mint húsz pontozási rendszert vet össze. Az INTREPID vizsgálatban használt UDPRS pontozó skála megalkotása óta a betegség súlyosságának standard mérőeszközévé vált. Makkos-Weisz szerint a skála legnagyobb előnye, hogy a Parkinson-kór több dimenzióját egymástól külön-külön értékeli.

Az INTREPID legújabb szakaszában több pontozó skálát is használnak (UPDRS, PDQ-39, Schwab-England Skála [SES] stb.), valamint 160 beteget vizsgáltak a DBS eszköz beültetését követő egy év adatai alapján (a teljes utánkövetési időszakot 5 évesre tervezik). Az eredmények szerint már 3 hónapos alkalmazást követően javulás volt felfedezhető a betegek kognitív funkcióiban, és a pontozó skála több doménjében is jelentős javulás következett be. Az aktív kezelési csoport betegei közül 4-nél figyeltek meg szuicid gondolatokat, egy beteg pedig meg is kísérelte öngyilkosság elkövetését, ám szerencsére nem járt sikerrel, az elektródák áthelyezését követően pedig közérzetében lényeges javulás állt be.

A mély agyi stimulációról röviden

A mozgászavarok idegsebészeti kezelése az 1940-es évekre nyúlik vissza. Korábban az agy mozgásszabályozásért felelős területeinek roncsolásával próbálták a tüneteket okozó kóros működést csökkenteni, de ezeket a beavatkozásokat ma már szinte teljesen felváltották a modern neuromodulációs eljárások. A mély agyi stimulációt Parkinson-kórban az 1990-es évektől a kézremegés, a második évezred elejétől az előrehaladott egyéb tünetek csillapítására is alkalmazzák. Napjainkig kb. 85 ezer beteg kapja ezt a terápiát világszerte. A mély agyi stimuláció nem gyógyítja meg a Parkinson-kórt, de segít a tünetek enyhítésében, és így az életminőség javításában.

A módszer lényege az idegszövet kóros működésének visszafordítható módosítása. A hatást folyamatos, magas frekvenciájú elektromos impulzus váltja ki, melyet egy generátor (pacemaker) szolgáltat az agy megfelelő területére beültetett elektródon keresztül. Legtöbbször mindkét oldalon egy-egy elektródot ültetnek be a koponyán ejtett kisebb fúrt lyukon keresztül, és ezek a fej és a nyak bőre alatt kapcsolódnak a mellkas/has bőre alá vagy a mellizmok közé elhelyezett impulzus generátorhoz. Mivel a teljes rendszer a bőr alatt helyezkedik el, kívülről szemlélve nem látható. Az alkalmazott elektromos stimuláció paraméterei a műtét után változtathatók, a tünetek későbbi alakulásának megfelelően.

A mély agyi stimuláció a levodopához hasonló kedvező hatást fejt ki, és segíti az egyenletes mozgásteljesítmény elérését. Hatására csökken a meglassult állapotban töltött ébrenléti órák száma, csökkennek az akaratlan túlmozgások, megszűnhet a gyakori fájdalmas izomfeszülés. A korábban levodopára jól reagáló tüneteket javítja, így elsősorban a mozgás lelassulását, az izommerevséget. A remegésre azonban akkor is nagyon jó hatással van, ha az korábban levodopa bevétel után nem csökkent.  A készüléket éjszaka is működtetni kell, így javul az alvás minősége is, könnyebbé válik az éjszakai vagy reggeli felkelés. Azok a tünetek, melyek korábban levodopára nem reagáltak, mint például a beszédzavar (az artikuláció zavara, halk beszéd), a tartási bizonytalanság, a műtét után általában nem javulnak. A mély agyi stimuláció alkalmazása mellett nem szűntethető meg, de jelentősen lecsökkenthető a Parkinson-kór miatt szedett gyógyszerek mennyisége, ez is hozzájárul a mozgás fluktuációjának csökkenéséhez.

Mély agyi stimuláció Magyarországon

A kezelést Magyarországon minden egyetemen igénybe lehet venni. A Centrumokban a betegségtörténet részletes elemzése, neurológiai vizsgálat, koponya CT vizsgálat mellett „levodopa tesztet” végeznek, mely során videofelvétellel dokumentálják a betegek mozgását 12 órás levodopa megvonás után, majd gyógyszerbevételt követően. A betegeknek részletes neuropszichológiai, majd pszichiátriai, idegsebészeti vizsgálaton kell átesniük. A kivizsgálást követően a vizsgáló neurológusokból, idegsebészből, pszichiáterből és pszichológusból álló munkacsoport közösen dönt arról, hogy a műtét elvégezhető-e. Pozitív döntés esetén a beteg várólistára kerül. A tervezett műtét előtt három héttel kérik, hogy a betegek hagyják el a hosszú hatású antiparkinson gyógyszerek szedését. Rövid altatás alatt koponya MR vizsgálatot végeznek, mely segítségével megtervezhető az idegsebészeti beavatkozás. A DBS terápia mellett hosszú távon az antiparkinson szerek dózisát jelentősen lehet csökkenteni a műtét előtti mennyiséghez képest, a két kezelés általában 3-6 hónap alatt stabilizálódik. Ezt követően évente kell a Centrumot felkeresni, kontroll vizsgálatok, illetve a stimulátor ellenőrzése céljából.

A CE-jelölésről

A CE (Conformité Européenne = európai megfelelőség) jelölés egy jelzés a hatóságok felé: a logó azt tanúsítja, hogy az így megjelölt termék megfelel a rá vonatkozó követelményeknek, előírásoknak. A gyártó – vagy a termék Európai Unión belüli első forgalmazója – a megfelelőségi tanúsítvány aláírásával személyesen felelősséget vállal aziránt, hogy a termék teljesíti a rá vonatkozó követelményeket. Másrészt a hatóság kérésére be tudja mutatni a termék műszaki dokumentációját, illetve – amennyiben szükséges – az EK típusvizsgálati tanúsítványt. A hatóság a kereskedelemben ellenőrzi, hogy a CE jelöléssel ellátott termék rendelkezik-e a szükséges dokumentumokkal, megfelel-e a mintadarabnak és az irányelvek által előírt lényeges biztonsági követelményeknek. A hatóság a megfelelőséget a gyártás helyén is ellenőrizheti.

Írásunk az alábbi közlemények alapján készült:

FDA: Boston Scientific’s Deep-Brain Stimulation System Gets CE Mark

Boston Scientific: Vercise™ DBS System

Boston Scientific – Deep Barin Stimulation Reference Guide

VERCISE GENUS™ DEEP BRAIN STIMULATION SYSTEM*

Boston Scientific receives CE Mark for deep brain stimulation system

Boston Scientific Launches Vercise Genus™ DBS System In Europe

Boston Scientific receives CE mark for new DBS system

Boston Scientific introduces CE marked Vercise Genus DBS System in Europe

Boston Sci Launches 4th Generation DBS System in Europe

Deep Brain Stimulation (DBS) for the Treatment of Parkinson's Disease (INTREPID)

Subthalamic nucleus deep brain stimulation with a multiple independent constant current-controlled device in Parkinson's disease (INTREPID): a multicentre, double-blind, randomised, sham-controlled study

Assessing a Novel Subthalamic Nucleus Deep Brain Stimulation Device

Vercise DBS System Eases Parkinson’s Symptoms Over One Year, Trial Reports

Mély agyi stimuláció az előrehaladott Parkinson-kór kezelésében

Mozgászavarok klinikai vizsgálata – Egyetemi Doktori Értekezés, Makkos-Weisz Attila, Pécsi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar, 2019

Vercise Implantable Stimulator for Treating Parkinson's Disease (VANTAGE)