Agyi stimulátor Parkinson-kór kezelésére

A dublini székhelyű Medtronic PLC vállalat Percept PC mély agyi stimulátora CE-jelölést kapott, így az Európai Unióban is forgalmazhatóvá vált. A gyártó szerint ezzel jelenleg a Percept PC az egyetlen, Európában forgalomba hozatali engedéllyel rendelkező mély agyi stimulátor, amely kezelés közben is képes az agy által kibocsátott jelek észlelésére és rögzítésére (ezt a cég által kifejlesztett BrainSense technológia biztosítja). A készülék lehetővé teszi a kezelőorvos számára a beteg elektromos agytevékenységének nyomon követését, a változások észlelését, majd képes ezeket összevetni a beteg által vezetett betegnaplóban szereplő gyógyszerszedéssel és tünetekkel, majd azok függvényében a neurostimulációs kezelés személyre szabását, módosítását, a készülék átprogramozását.

Érdekesség, hogy a Percept PC európai engedélye megelőzi az Egyesült Államokbeli forgalmazási engedély kiadását, mivel az FDA még vizsgálja a készüléket. Az Európai Unió területén az eszköz Parkinson-kór, esszenciális tremor és primer disztónia, valamint epilepszia és obszesszív-kompulzív zavar (kényszerbetegség) kezelésére engedélyezett, kizárólag szakorvos által történő alkalmazásra. Parkinson-kórban szenvedő betegeknél a klinikai vizsgálatok eredményei szerint a mély agyi stimuláció kiegészítő kezelés az önmagában alkalmazott gyógyszeres terápiához képest javíthatja a motoros funkciókat, ám a terápiás döntés alapját a beteg és a gondozó, hozzátartozó által adott beszámolók, információk adják. A Medtronic szerint a készülék alkalmazásával ezeket a beszámolókat egészíthetik ki a készülék által szolgáltatott valós méréseken alapuló adatok, melyek precízebb, pontosabban módosítható kezelést tesznek lehetővé. A Percept PC kialakítása MRI-biztos, azaz a beteg a behelyezett elektródákkal is vizsgálható 1,5 és 3 Tesla mágneses térerejű MRI készülékekben, a beépített elem üzemideje pedig hosszabb, és az eszköz mérete kisebb, mint a cég korábbi készülékéé, az Activa PC neurostimulátoráé. A Percept PC-hez egy mobiltelefonra letölthető applikáció is tartozik, mellyel a beteg könnyen átprogramozhatja a készüléket.

 A mély agyi stimulációról és Parkinson-kórban történő alkalmazásáról

A roncsolásos (ablatív) műtétek megjelenéséig számos, többnyire sikertelen műtéti technikával próbálkoztak a Parkinson-kór kezelése során. A korszerű sztereotaxiás eszközök kifejlesztése, a bazális ganglionok patofiziológiájának jobb megismerése, a mágneses rezonanciás képalkotás (MRI) és a műtéti tervezéshez szükséges nagy pontosságú szoftverek megjelenése vezetett a műtéti kezelés széles körű elterjedéséhez. Annak ellenére, hogy az ablatív műtétekkel jelentős fokú, több évig tartó tüneti javulás érhető el, a közel 10-15%-os sikertelenségi arány és a kétoldali műtéteknél jelentkező magas morbiditás (nyelészavar, diszartria, paresztézia és ataxia) jelentősen korlátozza az alkalmazhatóságukat. Az ablatív műtétek kiváltására 1987-ben Benabid a féloldali talamotómiát ellenoldali mély agyi stimulációval egészítette ki. A módszer hatékonyságának és biztonságosságának köszönhetően az 1990-es évek közepére a mély agyi stimuláció (DBS, deep brain stimulation) már elsőként választandó idegsebészeti eljárássá vált. A DBS ígéretes, de egyelőre még kísérleti stádiumban levő módszernek tűnik bizonyos fejfájás típusok, Tourette-szindróma, neuropátiás fájdalom és tardív diszkinéziák kezelésére is.

A 2001 óta Magyarországon is társadalombiztosítási támogatással elérhető, több mint 30 éves múltra visszatekintő mély agyi stimulációs kezelésben eddig világszerte több mint 100 ezer beteg részesült. Hazánkban a gyógyszeresen nem megfelelően kezelhető Parkinson-kór, primer disztónia, tremor, obszesszív-kompulzív betegség illetve a rezektív műtétre nem alkalmas fokális epilepszia tüneti kezelésére engedélyezett. A DBS kezelések közel 80%-át a gyógyszeresen a nem, vagy pedig nem megfelelő módon kezelhető Parkinson-kór (PK) adja, több műtéti célpont lehetőségével (talamikus, pallidális és szubtalamikus stimuláció). A leggyakrabban alkalmazott kétoldali szubtalamikus mély agyi stimuláció (STN-DBS) nemcsak a bradikinézia, a tremor és a rigor mértékét képes csökkenteni, hanem a jó mozgásteljesítménnyel töltött időszakok hosszát is növeli. Ezzel párhuzamosan a DBS kezelés a betegek életminőségét is jelentős mértékben és tartósan javíthatja. A mély agyi stimuláció egy funkcionális gátláson alapuló, korszerű és biztonságos eljárás, ami megfelelő időzítés esetén elősegítheti a Parkinson-kóros betegek életminőségének és munkaképességének megőrzését, illetve csökkentheti a szociokulturális izoláció kialakulását.

A mély agyi stimulációt leggyakrabban az előrehaladott stádiumú Parkinson-kór kezelésében használják, melynek fogalma relatív. Akkor beszélhetünk róla, ha a beteg, a hozzátartozó és/vagy az orvos úgy értékeli, az életminőség már nem megfelelő, erős motoros teljesítménybeli változások-, ill. súlyosabb fokú, akarattól független mozgások jelentkeznek a betegnél, ezek naponta többször változnak az optimális gyógyszeres kezelés ellenére. Ez rossz esetben bekövetkezhet akár a diagnózis után 1-2 évvel is, de általában az előrehaladott stádium 5 éven túli gyógyszeres kezelés után igényel kezelést megváltoztató döntést, ugyanakkor a Parkinson-kór lefolyása nagyon egyéni. A beavatkozás elsődleges indikációja általában a napi mozgásteljesítmény fluktuáció (a változékonyság szakasza, mikor az alaptünetek, melyeket egy ideig gyógyszeres kezeléssel vissza lehetett szorítani, újra felerősödnek, majd jó mozgásteljesítmény megjelenése után rendkívül furcsa, kellemetlen, akarattól független mozgásokat észlel magán a beteg és ez a gyógyszerbevétellel kapcsolatban, esetleg attól függetlenül naponta többször ismétlődik). A kezelési időtartam hossza - a Parkinson kór egyéni lefolyását figyelembe véve- nem befolyásolja a DBS indikációját, az újabb klinikai adatok és az indikációs kör szélesedése okán a betegség lefolyása során a gondozó orvos  szükség esetén már az eddig szokásosnál korábban is indikálhatja a DBS-t. Előfordul, hogy bizonyos gyógyszeres kezelések kapcsán a betegnél korábban nem jellemző, kellemetlen, kényszerítő jellegű magatartásváltozás jelentkezik. Ilyen esetben is javít a mélyelektródás kezelés beállítása. Önálló javallat a gyógyszeres kezelésre nem megfelelően reagáló kézremegés megállítása, más agyi navigációs pontok stimulációjával (ez esetben egyszerűbb kivizsgálás előzi meg a műtétet).

Az idegrendszerbe bevezető eszközt, az elektródát idegsebész helyezi az agyba. Egy, a hajas fejbőrre rögzített ún. navigáló eszköz segítségével vezetik be a két igen vékony elektródát pontosan a mozgatórendszert befolyásoló mély agyi területre. Ezután altatásban teszik a helyére a vezető kábeleket és magát a stimulátort, ami egy impulzus generátor. A műszer célzott működtetését ezt követően 10-14 nappal kezdik meg. A célzott működés beállítása a következő lépés – az ún. “programozás”, amikor a beteget úgy vizsgálják, hogy az elektromos ingerlési paraméterek (feszültség érték, frekvencia érték, jel szélesség érték) és az elektróda aktív pontjainak számítógépes változtatásával megkeresik a legjobb mozgatórendszeri választ. Ezeket a paramétereket fixálják, ez lesz az első beállítás, amivel a beteg a mindennapi életét élheti. A kórlefolyás során minden komponenst lehet még változtatni a gondozó orvos segítségével. A beteg a mindennapi életben a rendelkezésére bocsátott kézi kapcsolóval ki- és bekapcsolhatja a készüléket, minimális paraméter változtatást maga is beállíthat. A stimulátor (amelyet a kardiológiában alkalmazott pacemakerhez hasonlóan lehet elképzelni) beépítése uttán, működése eredményeképp a kezelési stratégia is változik. Van akinél az addigi gyógyszereket – levodopa vagy dopamin agonista kezelést – a beültetést követően teljesen el lehet hagyni, másoknál csak jóval kisebb adagú gyógyszerszedésre van szükség a még jobb életminőség eléréséhez.

 A CE-jelölésről

A CE (Conformité Européenne = európai megfelelőség) jelölés a hatóságok és a közönség felé azt tanúsítja, hogy a termék megfelel a rá vonatkozó követelményeknek, előírásoknak. A gyártó – vagy a termék Európai Unión belüli első forgalmazója – a megfelelőségi tanúsítvány aláírásával személyesen felelősséget vállal az iránt, hogy a termék teljesíti a rá vonatkozó követelményeket. Másrészt a hatóság kérésére be tudja mutatni a termék műszaki dokumentációját, illetve – amennyiben szükséges – az EK típusvizsgálati tanúsítványt. A hatóság a kereskedelemben ellenőrzi, hogy a CE jelöléssel ellátott termék rendelkezik-e a szükséges dokumentumokkal, megfelel-e a mintadarabnak és az irányelvek által előírt lényeges biztonsági követelményeknek. A hatóság a megfelelőséget a gyártás helyén is ellenőrizheti.

Írásunk az alábbi közlemények alapján készült:

Medtronic Nabs CE Mark for Neurostimulator

Medtronic begins European launch of brain signal-recording neurostimulator for Parkinson's disease

Medtronic wins CE Mark for Percept PC neurostimulator

Medtronic wins FDA clearance for brain surgery guidance system

Medtronic DBS programmers

Medtronic gets CE mark for DBS system that tracks brain signals, as it undergoes FDA review

Translating patient brain signals into outcome measures

A Parkinson-kór második felvonása (1. rész) – A mély agyi stimuláció (DBS)

Medtronic receives CE mark approval for the Percept PC Neurostimulator deep brain stimulation system with BrainSense technology

Korábban és hatékonyabban: a mély agyi stimuláció szerepe a munkaképesség megőrzésében

Mély agyi stimuláció szerepe a mozgászavarok kezelésében – PhD értekezés, Dr. Deli Gabriella, Pécsi Tudományegyetem ÁOK, 2015