Regionális nyirokcsomóműtét melanomában
Korábban a bőr malignus melanomájának ellátásában hatásos szisztémás kezelések hiányában a primer tumor és a regionális nyirokcsomók radikális műtétje volt az egyetlen potenciálisan kuratív kezelési mód.
A regionális nyirokrégiók kitakarítását részint azért tartották szükségesnek, mert az áttéti folyamat „szokásos” módja az, hogy a daganatsejtek először a regionális nyirokcsomókba kerülnek, onnan a gyűjtőcsomókba, majd a véráramba. A nyirokcsomók eltávolításával ily módon megelőzhető a további szóródás, javulhat a túlélés. Elfogadott vélekedés volt továbbá, hogy a lokoregionális nyirokcsomókban megjelenő daganatsejtek mintegy indikátorként jelzik a daganat áttét-képzési hajlamát. De az áttétes nyirokcsomók eltávolítása nem akadályozta meg a távoli áttétek megjelenését, hisz, mint azt ma már tudjuk, ezt alapjában a primer tumor biológiáján és a gazdaszervezet védekezésén múlik.
Az elektív nyirokcsomó-disszekciós műtétek (ELND-k) és a regiók megfigyelése között nem jelentkezett különbség a túlélésben, ezért a regionális státusz pontos indikátorának bizonyult szentinel (őrszem) nyirokcsomóval (SN) kapcsolatos eljárás bevezetése után az ELND alkalmazását elvetették, mert nem mellesleg riasztó morbiditással járt. Az SN biopszia segítségével meg lehet határozni a betegek azon alcsoportját, akiknél hasznos lehet a korai sebészi beavatkozás. Az őrszem nyirokcsomón belüli tumoros infiltráció mértéke jól utal a prognózisra: az 1 mm-nél nagyobb mikroszkópos áttét rossz prognózist jelent, ugyanolyan rosszat, mint a tapintható, makroszkópos áttét. Bár a tumoros infiltráció mértékének meghatározására különböző ajánlások vannak, de a leginkább reprodukálható és a rákkutatás és gyógyítás európai szervezete (EORTC, European Organisation for Research and Treatment of Cance) által is elfogadott ez a fenti „Rotterdam-kritérium”. Sok adjuváns vizsgálat is ezt az SN-ben észlelt 1 mm-es küszöböt használja a betegek osztályozására.
Az MSLT-I (Multicenter Selective Lymphadenectomy Trial) vizsgálatban a melanomás betegeket 60:40 arányban kétféle kezelésben részesítették: széles excízió + SN (ennek pozitivitása esetén „komplettáló” nycs. disszekció = CLND), vagy széles excízió + regionális megfigyelés (ha áttét jelenik meg klinikailag, akkor „terápiás” nycs. disszekció = TLND). A 10 éves túlélésben nem volt különbség a két csoport között: 81,4% vs 78,3% (P=0,18). Ebben a vizsgálatban sem keletkezett túlélési előny az előzetes ELND vizsgálatokhoz hasonló okokból: a betegek többségének nem volt áttétje a nyirokcsomókban, ilyen módon semmi előny nem származott a műtétből. Az is zavaró, ha „hamis negatív” eredménnyel jár az SN biopszia, holott később áttétek jelennek meg. Összesítve tehát a szentinel csomó biopszia értékes prognosztikai információkkal szolgál, de a teljes túlélésre való hatása nem bizonyított.
Kérdés, hogy a széles excízió + SN kezelésben részesített betegeknél van-e előnye a pozitív SNB esetén végzett CLND-nek? Jelenleg két prospektív, randomizált vizsgálat folyik ennek a kérdésnek a megválaszolására a CLND műtét és a szekvenciális, ultrahanggal végzett nyirokrégió megfigyeléssel szemben. A német DeCOG-SLT (Complete lymph node dissection versus no dissection in patients with sentinel lymph node biopsy positive melanoma) vizsgálatban a 3 éves teljes túlélés (OS) 81,2%-nak és 81,7%-nak adódott (P=0,87), ami átlag 6 év után is fennmaradt, mint azt az ASCO 2018-as konferenciáján is előadták. Az MSLT-II vizsgálatba 824 beteg került CLND műtétre, 931 betegnél csak a régiók megfigyelését végezték, a 3 éves OS mindkét csoportban egyaránt 86% volt (P=0,42). Mindkét vizsgálatban CLND után jobb volt a kiújulásmentes túlélés, de a CLND után természetesen több volt a toxicitás (krónikus lymphoedema CLND után 24,1%-ban, megfigyelés után 6,3%-ban P<0,001). Az SNB-ben 1 mm-nél nagyobb áttétet tartalmazó betegek alcsoportjában inkább megfigyelést javasolnak a CLND helyett, mivel ezeknél a betegeknél nagyobb a távoli áttétel-képzés kockázata.
A staging és a régiók tisztázása miatt SN pozitivitás esetén továbbra is CLND-t végeznek. Bár az SN-pozitív esetek 15-20%-ában több pozitív csomót találtak CLND alkalmával, de ez általában nem befolyásolja a stádiumot. Két retrospektív vizsgálat igazolta, hogy a CLND műtét után csak 6%-ban lehetett a stádiumon emelni, ami gyakorlati szempontból nem túl jelentős.
Az utóbbi években jelentősen javult a melanomás betegek teljes túlélése az ipilimumab, nivolumab, pembrolizumab, dabrafenib és trametinib kezelések bevezetésével. Ezek lassacskán a kezelés standardjaivá válnak. Újabban pedig igen izgalmas, akár 80%-os válaszadást is elérő eredményeket közöltek a makroszkópikus (tapintható) áttétes melanomák neoadjuváns immunkezelésével.
Összegzésül elmondhatjuk, hogy az SN központi helyet foglal el a III stádiumú melanoma adjuváns kezelésének, és a II stádiumú betegvizsgálatoknak a megtervezésében és végrehajtásában, ugyanakkor a túlélési előny hiányában SN-pozitív esetekben el kell hagynunk a CLND-t, és előnyben kell részesíteni az ultrahanggal történő betegkövetést.
