Súlyos COVID-esetekben mégis javasolt a dexamethason

A(z) European Medicine Agency (EMA) a Committee for Medical Products for Human Use  által végzett RECOVERY kódnevű kiterjedt feldolgozás alapján az oxigén-kezelésre, vagy a gépi lélegeztetésre szoruló COVID-19 betegeknél ismételten jóváhagyta dexamethason használatát.

Az EMA álláspontja szerint a dexamethason kezelési lehetőségnek tekintendő oxigén-kiegészítésre szoruló SARS-CoV-2 fertőzésben szenvedő felnőtt, vagy serdülő (12 évnél idősebb, 40 kg-nál nehezebb) betegek ellátására. A dexamethason adható szájon át, injekcióban, vagy infúzióban. Az ajánlott dózis felnőtteknél és serdülőknél egyaránt napi egy alkalommal 6 mg, 10 napon keresztül.

A 2019-ben kezdődő koronavírus betegség a betegek egy jelentős részénél kórházi kezelést igénylő légzési nehézséggel jár. Az Egyesült Királyságban kórházba került COVID-19-es betegek 26%-a, az invazív gépi lélegeztetéssel ellátott betegek 37%-a belehalt a fertőzésbe. Bár a remdesivir lerövidítette a kórházi betegek gyógyulásáig eltelt időt, de a halálozást csökkentő gyógyszer még nem áll rendelkezésre.

A súlyos COVID-19-ben szenvedő akut tüdőgyulladását a tüdők kiterjedt elhomályosodása, boncoláskor diffúz alveoláris károsodás, gyulladásos beszűrődések, mikrovaszkuláris thrombózisok jellemzik. Mint a többi vírusos pneumoniában, (pl. a madárinfluenzában, a SARS-ban, a szezonális és pandémiás influenzában) a gazdaszervezet immunválasza kulcsfontosságú szerepet játszik a szervi elégtelenségek kialakulása szempontjából. Súlyos COVID-19-ben a betegek egy részénél jelentősen megemelkednek a gyulladásos markerek szintjei (CRP, ferritin, interlekin-1, interleukin-6).

A vírusos pneumoniában keletkező gyulladásos szervi elváltozások kezelésére sokféle terápiás beavatkozást javasoltak, a glukokortikoidok haszna széles körben vitatott volt. Egy kis esetszámú vizsgálat arról számolt be, hogy COVID-19-ben a metilprednisolon klinikai előnyökkel járhat, de nagy, randomizált vizsgálatok bizonytalanok voltak a glukokortikoidok hasznának megítélésében. Több guideline is jelezte, hogy a glukokortikoidok vagy nem javasoltak, vagy egyenesen kontraindikáltak – bár például Kínában súlyos COVID-19 esetekben ajánlják a glukokortikoidok adását. A kezelési gyakorlat ezért igen változatos a világban: van olyan hely, ahol a betegek 50%-ának adnak glukokortikoidokat.

A kérdés tisztázására, a kórházi ápolásra szoruló COVID-19-ben szenvedők dexamethason kezelése hasznának értékelésére az Egyesült Királyságban egy nagy, ellenőrzött, nyílt Randomized Evaluation of COVID-19 Therapy (RECOVERY) vizsgálatot végeztek, amelynek előzetes adatai a New England Journal of Medicine-ben jelentek meg. 2020. március 19. és június 8. között 11.303 beteget randomizáltak, közülük 9355 beteg (83%) volt alkalmas dexamethason kezelésre. Végül az összes értékelhető 6425 betegből 2104 beteg került a dexamethason csoportba, míg 4321 betegnél a szokásos kezeléseket alkalmazták dexamethason nélkül. A résztvevők átlagos életkora 66,1 év volt (±15,7 év), a betegek 36%-a nő volt, 56%-uknak volt legalább egy jelentősebb, ismert kísérőbetegsége (24%-uk diabetes-es, 27%-uk szívbeteg, 21%-uk krónikus tüdőbeteg volt). Az adatok kiértékelésekor a betegek 89%-ánál laboratóriumilag igazolt SARS-CoV-2 fertőzés állt fenn, 16%ban invazív gépi lélegeztetésre, vagy extrakorporális membrán oxigenizációra szorultak, 60%-uk egyedül oxigént kapott (non-invazív lélegeztetéssel, vagy anélkül), 24%-uknak pedig nem volt szükségük sem oxigénre, sem gépi lélegeztetésre.

A dexamethasont kapó betegek a szert 10 napon át napi 6 mg-os adagban kaptak szájon át vagy intravénásan, a többi beteg a szokásos legjobb ismert ellátásban részesült, dexamethason nélkül. A vizsgálat elsődleges végpontja a mortalitás mértéke volt a kórházi kezelés megkezdése utáni 28. napon. A 2104 dexamethason-t kapó betegből 482-en haltak meg (22,9%), a 4321 kontroll betegből 1110 beteg (25,7%) vesztette életét a vizsgált periódus során (RR: 0,83, 95%CI 0,75-0,93, P<0,001). A legnagyobb haszon az invazív gépi lélegeztetésre szoruló betegeknél volt mérhető: a dexamethasont kapók csoportjában 29,3%, a kontroll csoportban 41,4% volt a halálozás (RR: 0,64, 95%CI 0,51-0,81), míg ez az arány az invazív lélegeztetés nélkül egyedül oxigént kapóknál 23,3% vs 26,2% (RR: 0,82, 95%CI 0,72-0,94) volt. A semmiféle lélegeztetési támogatásra nem szoruló betegeknél a dexamethason adagolásnak nem volt kimutatható haszna, sőt a halálozás mértéke 28. napon a dexamethasonnal kezeltek körében magasabb volt 17,8% vs 14,0% (RR:1,19, 95%CI 0,91-1,55). Az arányoknem változtak akkor sem, ha csak az 5698, laboratóriumilag igazolt SARS-CoV-2 pozitív beteget értékelték.

Az invazív gépi lélegeztetésre szoruló betegek életkorhoz igazított 28. napi mortalitása 12,3 százalékponttal (95%CI 6,3-17,6) volt kedvezőbb a dexamethason csoportban, és 4,2 százalékponttal (95%CI 1,4-6,7) volt kedvezőbb az egyedül oxigénnel kezelteknél. A dexamethason kezelés csökkentette a 28. napos halálozást a 7 napnál hosszabban fennálló fertőzés esetén, de nem befolyásolta a friss fertőzéses esetekben. A dexamethason csoportban kissé lerövidült a szükséges kórházi ápolás időtartama (12 nap vs 13 nap), és nagyobb volt a valószínűsége, hogy a beteg 28 napon belül élve kikerül a kórházból (RR: 1,10, 95%CI 1,03-1,17). A dexamethason csoportban jelentősen kisebb volt a betegség invazív gépi lélegeztetéshez vezető progressziójának kockázata (RR: 0,77, 95%CI 0,62-0,95).

A kutatók jelenleg tovább analizálják az adatokat, pl. a hemofiltrációra szoruló betegek aránya, a lélegeztetés hossza, és egyéb paraméterek szerint.

Források:

Brooks M. EMA backs dexamethasone for severe COVID-19 after data review. Medscape Medical News > International Approvals. September 18, 2020.

The RECOVERY Collaboraive Group. Dexamethason in hospitalized patients with COVID-19: Preliminary report. N Engl J Med July 17, 2020. DOI: 10.1056/NEJMoa2021436