A COVID-19-hez társuló „citokin vihar” kezelése
Egy vizsgálatban immunszuppresszív szteroid kezeléssel és interleukin-6 receptor elleni monoklonális antitest szükség szerinti hozzáadásával sikerült elfojtani a COVID-19-hez társuló „citokin vihart”.
- Valóban megoldás lehet a hidroklorokin COVID-19-ben?
- Nem javasolt a klorokin és a hidroxi-klorokin COVID-19-fertőzésben
- Eltérő adatok a COVID-19 fertőzésben adott hidroxiklorokin hatásairól
- Kombinált antivirális kezelés gyorsítja a COVID-19-ből való felépülést
- Az FDA engedélyezte a remdesivirt COVID-19-ben
- Jó eredményeket mutatott a leronlimab COVID-19-ben
A COVID-19-hez társuló „citokin vihar szindróma” (CSS) a koronavírus-2 fertőzés súlyos akut respiratorikus szindrómájának (SARS) fontos komplikációja, a betegek akár 25%-ánál is fellép és gyakran halálos kimenetelű.
Ez a „hipergyulladásos állapot” (a „citokin vihar”) az Annals of the Rheumatic Disease c. folyóiratban 2020. július 20-án online megjelent CHIC (COVID High-Intensity Immunosuppression in Cytokine Storm Syndrome) vizsgálatban sikeresen kezelhető volt nagy dózisú metilprednisolonnal és a szükség esetén hozzáadott tocilizumabbal (Actemra, Genentech). A szteroiddal kezelt betegeknek gyorsabban javult a légzése (79%-kal nagyobb volt a valószínűsége van annak, hogy legalább két stádiummal javul a légzőszervi állapot), kisebb arányban szorultak gépi lélegeztetésre, és kórházi ápolásuk rövidebb időt vett igénybe, mit azoké, akik kizárólag szupportív kezelésben részesültek.
Dr. Sofia Ramiro (Leiden University Medical Center and Zuyderland Medical Center in Heerlen, Hollandia) és munkatársai 86 COVID-19 fertőzött, CSS-es beteget kezeltek nagy dózisú metilpredisolonnal, és ezt az immunszuppresszív szteroid kezelést szükség szerint egy anti-interleukin-6 receptor elleni monoklonális antitest, a tocilizumab adásával egészítették ki. Az így kezelt betegeket 86 olyan beteg adataival hasonlították össze, akik korábban kizárólag szupportív ellátásban részesültek. A CSS-ben szenvedők nyugalmi oxigén szaturációja 94%, vagy alacsonyabb volt, vagy percenként 30 légvételt meghaladó tachypnoejuk volt. Ezeknél a betegeknél ráadásul az alábbiak jellegzetességek közül legalább kettő is előfordult: >100 mg/l CRP, legalább egy alkalommal >900 µg/l Se ferritin, vagy a felvétel utáni 48 órában kétszeres emelkedés, illetve >1500 µg/l D-dimer szint.
A betegek 250 mg metiprednisolont kaptak i.v. az első napon, majd a 2-5. (illetve szükség szerint még további 2) napon át napi 80 mg-ot. Ha klinikailag nem volt javulás, vagy tovább romlott a légzés, a második naptól kezdve tocilizumab infúziót adtak testsúly kg-onként 8 mg adagban a 2-5 napokon, maximálisan 800 mg összdózisig. Összesen 37 résztvevő kapott tocilizumabot, köztük két olyan beteg, akiknek 5 nappal a kezdeti kezelés után még egy második tocilizumab adagot is beadtak. A kezelt csoport egyetlen betege kivételével minden beteg antibiotikus kezelésben is részesült, és közel 80%-uk klorokint is kapott.
A vizsgálat elsődleges végpontja a légzési státusznak a WHO skálán mért legalább két fokozattal való emelkedése volt, a kockázati arány (HR) 1,79-es javulásával. A kezelt csoport ezt általában 7 nappal korábban érte el, mint a kontroll csoport. A kezelt betegeknek a légzés romlása miatti gépi lélegeztetésre 71%-kal ritkábban volt szüksége (HR: 0,29), illetve 65%-kal kisebb volt a kórházi halálozásuk valószínűsége (HR: 0,35), mint a kontroll csoportban. Szignifikáns különbség volt a 14 napon belüli halálozás tekintetében is: a kezelt csoportban 10-en, a kontroll csoportban 33-an haltak meg ezen idő alatt (P<0,0001).
A nagy dózisú szteroid kezelés már önmagában, tocilizumab nélkül is szignifikánsan javította a betegek több mint felének állapotát, és tocilizumabra csak akkor volt szükség, ha a szteroid kezelésre nem következett be megfelelő klinikai javulás. Ez azért fontos, mert több országban nincs is tocilizumab, de ahol van, ott is igen drága is. Az egyéb komplikációk csaknem azonosan arányban fordultak elő: pl. a kezelt csoportban 8 beteg kapott bakteriális fertőzést, a kontroll csoportban pedig 7. Mindkét csoportban előfordultak szívritmus zavarok, kissé ritkábban a kezeltek csoportjában (P=0,265), viszont náluk enyhén gyakoribb volt a tüdőembólia (P=0,059).
A kutatók megállapították, hogy a glükokortikoid kezelés kedvező lehetőség, mivel biztonságos, mindenki számára hozzáférhető, olcsó. Ugyanakkor végső következtetések csak hosszabb megfigyelés után vonhatók le. A tanulmány előnye, hogy igen pontosan szelektálták azokat a betegeket (nevezetesen a CSS-ben szenvedőket), akiknél kedvező eredményeket vártak az immunszuppresszív kezeléstől, módszertanilag viszont hiba, hogy a vizsgálat nem randomizált, sőt, a kezeltek megfigyeléses-, a kontrollok pedig retrospektív módon kerültek értékelésre. Etikailag egy randomizált vizsgálat ellen szól, hogy a COVID-19-es, CSS-ben szenvedő, egyedül szupportív ellátásban részesülő betegek körében csaknem 50%-kal magasabb a halálozás, mint a kontroll csoportban. Szerzők a betegeket továbbra is monitorozzák, elsősorban a kardiorespiratorikus-, a funkcionális- és az életminőségi szempontokat elemeznek.
Dr. Nihar R.Desai (Yale School of Medicine, New Haven, Connecticut) kommentárja szerint az igen érdekes holland vizsgálat ismételten igazolta, hogy a kortikoszteroidok (szükség esetén tocilizumabbal kiegészítve) javítják a COVID-19-es betegség kimenetelét. Bár a vizsgálat nem volt randomizált, és relatíve kevés beteget tartalmazott, de mostanában az Egyesült Királyságban (Desai részvételével) végzett RECOVERY vizsgálatban is igazolták a szteroidok előnyeit COVID-19 betegségben. Dr. Jared Radbel pulmonológus (Rutgers Robert Wood Johnson Medical School Brunswick, New Yersey) hozzátette, hogy bár a vizsgálat nem volt randomizált, mégis ismételten bizonyította, hogy az egyes COVID-19 betegeknél fellépő túlzott gyulladás szindrómát kezelni kell és lehet.
A WHO viszont óvatosságra int a kortikoszteroidok használatával kapcsolatban egyes, súlyosan beteg COVID-19-es betegek esetén. Május 27-én kiadott, a COVID-19 klinikai ellátásának iránymutató dokumentumában úgy fogalmaztak, hogy „a WHO ellene van a szisztémás kortikoszteroidok rutin alkalmazásának vírusos pneumoniában.” Dr. Ramiro szerint egy rövid glukokortikoid kezelés kockázata nem hasonlítható össze a rheumás és mozgásszervi betegségek esetén használatos krónikus glukokortikoid alkalmazás kockázatával, és a vizsgálatukban részt vevők jól tolerálták az immunszuppresszív szteroid kezelést, vírusbetegségük gyógyult, bakteriális felülfertőződés nem következett be. Más szakértők nem értenek egyet azzal, hogy a COVID-19-ben szenvedők refrakter shockjában fellépő hiperimmun válasz, vagy mellékvese elégtelenség gyanúja esetén kortikoszteroidokat kellene adni. A citokin vihar szindróma” és az immunszuppresszív kezelések összefüggéseiről egyébként korábban csak anekdotális információk álltak rendelkezésre.
Források:
