Dr. Vályi Péter cikkei

A pulzusdiagnosztika ókori kínai mestere, Pien Tsio Kr. e. 600 körül írta le, hogy a szabályos pulzusban „kimaradások” lehetnek. Az 1960-as években közölték, hogy myocardialis infarktusban a gyakran előforduló kamrai extraszisztolék (KES-ek) hirtelen halálra hajlamosíthatnak. Ezért olyan antiarrhythmiás szerek kifejlesztése volt a cél, amelyek hatékonyan elnyomják a kamrai ectopiás aktivitást. Az 1989-ben közölt CAST (Cardiac Arrhythmia Suppression Trial) tanulmányból azonban kiderült, hogy myocardialis infarktust átvészelt betegek esetében a KES-eket hatékonyan megszüntető szerek (encainid, flecainid) növelik a mortalitást a malignus kamrai arrhythmiát kiváltó hatásuk miatt. Mindez a KES-ek jelentőségének átértékeléséhez vezetett.
Ma a KES-ek jelentőségének értékelésekor alapvető jelentőségű, hogy szervi szívbetegség kimutatható-e, vagy sem. Ismeretes, hogy a hypertonia, a balkamra-hipertrófia súlyosbodásával növekszik a KES-ek száma és komplexitása, gyakoribb a hirtelen szívhalál. Ugyanakkor nem tisztázott, hogy a KES-ek önmagukban a malignus ritmuszavarok előhírnökei-e v

A szívritmuszavarok kezelése az utóbbi 10 évben alapvetően megváltozott. Egy évtized alatt az arrhythmiák kezelésének két új fajtája nyert teret: a katéteres ablatio és az eszközös kezelés a mindennapos gyakorlat részévé vált. A katéteres ablatio korábban csak az addigi kezelésre refrakter ritmuszavarban szenvedő betegek terápiájaként vetődött fel, ma ez a kezelési mód számos arrhythmia elsőként választandó terápiája. Ráadásul a katéteres ablatio a „két nagy” ritmuszavarnak, a pitvarfibrillációnak és a pitvarlebegésnek a kezelésében is fontos szerepet játszik. Az eszközök használata a ritmuszavarok kezelésében korábban a bradycardiák pacemaker- kezelését jelentette. Ma az eszközök alkalmazása sokkal szélesebb körű. Az implantálható cardioverter defibrillátor a súlyos kamrai ritmuszavar (kamrai tachycardia, kamrafibrilláció) által fenyegetett betegek életmentő műszerévé vált. A súlyos szívelégtelenségben szenvedő betegek kezelésében a biventricularis ingerlés egyre inkább előtérbe kerül.
 

Az általánosan elfogadott meghatározás szerint hirtelen fellépő szíveredetű halálról (HSZH) akkor beszélünk, ha a klinikai állapot megváltozását követően 1 órán belül, kardiovaszkuláris okból következik be a halál, függetlenül attól, hogy az áldozatnak volt-e ismert szívbetegsége. A HSZH-t leggyakrabban kamrafibrillációba, végül asystoliába átmenő kamrai tachycardia következményének tartják, bár az utóbbi időben a syncope időpontjában regisztrált kamrai tachyarrhythmiák száma csökkenő gyakoriságot mutat.

Az orvosi gondolkodás ma betegségcentrikus, és a betegségek kezelését tartja a legfontosabb feladatnak. Ám sokkal több életet lehetne megmenteni, a rokkantak számát nagymértékben lehetne csökkenteni, ha a megelőzés a jelenleginél lényegesen nagyobb szerephez jutna, mivel az akut kardiovaszkuláris betegségek túlnyomó többsége is egy krónikus betegség, az atherosclerosis következménye.
A hagyományos meghatározás szerint a szűrővizsgálat célja a betegség kimutatása még a tünetmentes, preklinikai szakban. Ugyanakkor egyre tökéletesednek azok a módszerek, amelyek képesek kimutatni a betegségre való egyéni hajlamot és a betegségek kialakulásában szerepet játszó kockázati tényezőket. A betegségre hajlamosító tényezők között egyre inkább előtérbe kerül a szociális és a gazdasági környezet. Mind több kardiovaszkuláris kockázati tényezőről derül ki, hogy az érrendszert közvetlenül károsító hatása mellett a fiziológiás helyreállító mechanizmusokat is gátolja.

A digitálisz alkalmazásának 200 éve alatt jelentősen változott a kardiovaszkuláris betegségek kezelése, ami indokolja a gyógyszer jelenlegi helyének áttekintését. A digitáliszkészítmények közül a digoxin farmakokinetikáját vizsgálták a legalaposabban, ezért széles körben ezt alkalmazzák a gyűszűvirág glikozidjai közül.
Szívelégtelenség fennállásakor a digoxin számos esetben jó hatású lehet. Ez az egyetlen olyan pozitív inotrop hatású szer, amelynek tartós adása sem növeli a mortalitást. Sinus-ritmus mellett fennálló, a bal kamra szisztolés diszfunkciója okozta szívelégtelenségben a digoxin elhagyása ronthatja a diuretikumot vagy diuretikum– ACE-gátlót szedő betegek szívelégtelenségének tüneteit. A DIG vizsgálat szerint a diuretikum és ACE-gátló mellett adott digoxin, bár a vizsgált populáció teljes halálozását nem befolyásolta, szignifikánsan csökkentette a szívelégtelenséggel összefüggő mortalitást és a kórházi kezelés szükségességét. Súlyos szívelégtelenségben a teljes halálozást is jelentősen csökkentette. Megtartott szisztolés funkció esetén a digoxin a szívelégtelenséggel kapcsolatos mortalitást és a kórházi kezelés szükségességét nem csökkenti szignifikánsan.

A szívelégtelenség gyógyszeres kezelésében nagy haladást jelentett a klasszikus digitáliszt, diuretikumot kiegészítő, a fokozott neurohumorális aktivitást gátló terápia (renin–angiotenzin– aldoszteron rendszer [RAAS] antagonistái, béta-adrenerg receptor gátlók), amely ma a betegség kezelésének alapját képezi.

Az 1970-es évektől uralkodóvá vált az a nézet, hogy a születés után a szív elveszíti regenerációs képességét, mert a szívizomsejtek nem képesek mitózisra.

„A közti-syndroma... gyógyszeres kezelésére, ha a beteg panaszmentes, nincs szükség. 

„Az acut szak kezelésének első és legfontosabb célja a fájdalom csillapítása. images/ A fájdalom csillapítása mellett többen jó hatást láttak oxigénbelégzéstől is...

„...a hypertonia és a szívbetegség közötti kétségtelenül szoros kapcsolatot nem lehet közvetlen oksági viszonynak tekinteni; egyéb tényezőknek, amelyek a vérnyomás-betegség következményeként vagy avval párhuzamosan – esetleg közös etiológiai alapon – jelentkeznek, nem kevésbé fontos szerepet kell tulajdonítanunk. A legnagyobb jelentősége e téren a koszorúér-sclerosisnak van.” Gottsegen György

Gottsegen professzornak, a magyar kardiológia egyik legszélesebb látókörű képviselőjének a leírása ma is érvényes. Eltekintve a tartósan igen magas (180 Hgmm-es szisztolés és/vagy 110 Hgmm-es diasztolés) vérnyomásértékektől, a magas vérnyomás önmagában viszonylag ritkán jár kardiovaszkuláris szövődményekkel.

„Acutan fellépő pitvar-fibrillatio esetén a kezelés legfontosabb törekvése a tachyarrhythmia megszüntetése. A tachycardia megszüntetésére a leghatásosabb szer a digitalis... Hosszabb idő óta fennálló pitvar-fibrillatio kezelésének is az a legfontosabb célja, hogy a sinus-rhythmus helyreálljon.” (Gábor Gy. Cardiologia az orvosi gyakorlatban. Medicina, 1975)

 Ma a pitvarfibrilláció három formáját különítjük el. Paroxizmális pitvarfibrilláció esetén a sinusritmus spontán helyreáll, és a tartama általában kevesebb mint 7 nap (az első alkalommal jelentkező pitvarfibrillációs paroxysmus az esetek kétharmadában 24 órán belül megszűnik). Perzisztáló pitvarfibrillációról akkor beszélünk, ha a ritmuszavar spontán nem szűnik meg, de gyógyszeres vagy elektromos kardioverziót követően helyreáll a sinus-ütem. Általában 7 napig vagy tovább áll fenn. Mindkét fajta pitvarfibrilláció gyakran kiújul. A permanens pitvarfibrilláció tartósan áll fenn, függetlenül attól, hogy volt-e eredménytelen kardioverziós kísérlet. A pitvarfibrillációnak ez az osztályozása független attól, hogy van-e a ritmuszavarnak kimutatható oka, vagy nincs (az utóbbi az „árva” [lone] pitvarfibrilláció). Paroxizmális pitvarfibrilláció esetén az újabb rohamot megelőző antiarrhythmiás gyógyszerelés szükségessége a rohamok gyakoriságától, a paroxysmust kísérő tünetek súlyosságától függ. Elsősorban gyógyszer-intolerancia esetén nem farmakológiai módszerek (a pulmonális vénák izolálása rádiófrekvenciás ablációval, pitvari ingerlés, pitvari kardioverter-defibrillátor stb.) is rendelkezésre állnak.

„Az infarctus kezelése nagyjából 3 szakaszra osztható... Az acut szak kezelésének első és legfontosabb része a fájdalom csillapítása... A fájdalom csillapítása mellett többen jó hatást láttak az oxigénbelégzéstől... Sokat vitatott kérdés az anticoagulans-therapia... A subacut, illetve chronikus szakban, ha szövődmény nincs, csupán fizikai és szellemi nyugalomról kell gondoskodni, és az étrendet kell helyesen megválogatni...” (Gábor Gy.: Cardiológia az orvosi gyakorlatban. Medicina, 1975.)

Az eltelt 30 év alatt a coronaria-betegség akut formáival kapcsolatos ismereteink és ezzel összefüggésben a kezelés is alapvetően megváltozott. Az 1980-as évek elején kiderült, hogy az akut coronaria-betegséget az esetek túlnyomó részében egy addig szignifikáns szűkületet nem okozó atherosclerosisos plakk rupturája, ritkábban erosiója következtében kialakuló thrombus okozza. A klinikai megnyilvánulás kétféle lehet.

„...A decompensatio oka végső soron a szív contractiós erejének olyan mérvű csökkenése, ami az egész keringés romlását vonja maga után. Elsőrendű követelmény tehát a contractio erejének fokozása.” (Gábor Gy.: Cardiologia az orvosi gyakorlatban. Medicina 1975.)

 A kardiológiában az egyik legjelentősebb változást a szívelégtelenség patofiziológiájával kapcsolatos újabb ismeretek és az ezekre alapozott újabb kezelési módok hozták. Egyre nyilvánvalóbbá vált, hogy a szívelégtelenség tüneteit nemcsak a bal kamra kontraktilitásának csökkenése (szisztolés diszfunkció), hanem telődési zavara (diasztolés diszfunkció) is okozhatja. Mind a szisztolés, mind a diasztolés diszfunkció a szövetek nutritív igényeihez képest elégtelen effektív perctérfogattal jár, ami egy sor neurohumorális kompenzatorikus mechanizmust indít be. Ezek a mechanizmusok (szimpatikus idegrendszer, renin–angiotenzin–aldoszteron rendszer, vazopresszin stb.) a perctérfogat akut csökkenésének (vérvesztés stb.) ellensúlyozására alakultak ki, és ép szívműködést tételeznek fel. A szív krónikus károsodása miatt tartósan érvényesülő mechanizmusok már nem a keringés adaptációját segítik elő, hanem az egész kardiovaszkuláris rendszer strukturális átépülését és krónikus funkciózavarát váltják ki, amelyek a szívelégtelenség progressziójához vezetnek.

 A digitálisz a szívelégtelenség kezelésében

 „Ha ennek a fejezetnek már a legelső mondata is nem a digitálisszal foglalkoznék, méltánytalan lebecsülése lenne a szuverén hatású, minden vetélytársát messze felülmúló jelentőségű szernek. Korántsem akarunk egyenlőségi jelet tenni keringési terápia és digitálisz-adagolás közé, de bízvást állíthatjuk, hogy ez utóbbinak nagyobb fontossága van szívbetegek kezelésében, mint valamennyi gyógyszernek együttvéve.” (Gottsegen Gy. A szívelégtelenség kezelése. In: Gottsegen Gy. Szívbetegségek. Medicina, Budapest, 1961)

 Az eltelt több mint 40 év alatt a digitálisz helye megváltozott a szívelégtelenség kezelésében. Az azóta elvégzett prospektív, véletlenszerű betegbeválasztáson alapuló tanulmányok eredménye alapján pontosabban meghatározhatjuk, mikor van szükség erre a gyógyszerre. A digitálisz alapvető tulajdonságai közé tartozik a pozitív inotrop hatás, a szimpatikus aktivitás csökkentése, a paraszimpatikus hatás növelése, a baroreceptor-érzékenység helyreállítása.

 „A felnőttkori szerzett szívhibák túlnyomó többsége előzőleg kiállott rheumás carditis következménye. E megállapítással ellentétesnek látszik, hogy kb. az esetek felében a beteg nem tud sem rheumás lázról, sem ehhez kapcsolódó carditisről. A rheumás szívizomgyulladás ugyanis aránylag gyakran zajlik le latens formában, és ilyenkor az egy-két napi lázzal járó, többnyire banális influenzának minősített betegség rejtve marad...”

(Gábor Gy.: Szívbetegségek. In: Cardiológia az orvosi gyakorlatban. Medicina, 1975, 83)

 Ma reumás eredetű vitiummal csak az idősebbek (60 év felettiek), valamint a kedvezőtlen epidemiológiai helyzetű országokból bevándorolt fiatalabb betegek között találkozunk. Ezzel összefüggésben viszonylag ritkává vált a mitrális stenosis. Jelentősen mérséklődött az infektív endocarditis okozta billentyűhibák előfordulása is. A szívbillentyűhibák túlnyomó többsége ma „degeneratív” eredetű vagy a szívizom károsodása (myocardialis infarctus, cardiomyopathia stb.) következtében kialakuló balkamra-dilatatióval kapcsolatos relatív billentyűelégtelenség.