PCI daganatos betegekben
A legújabb, gyógyszer-kibocsájtó sztentekkel végzett perkután koronária intervenció (PCI) után a daganatos betegeken nem észleltek több iszkémiás eseményt, mint a kontroll személyeknél.
A daganatos megbetegedésben szenvedők szerencsére egyre tovább élnek, ilyen módon egyre több köztük a perkután koronária intervencióra (PCI) szoruló beteg. Mivel a daganatos betegséghez abnormálisan fokozott véralvadás (thrombophilia, hypercoagulabilitás, prothrombotikus állapot) társul, félő, hogy a PCI után körükben több iszkémiás esemény fordul elő. Az ezzel kapcsolatos korábbi vizsgálatok eredményei ellentmondásosak voltak, nem mindig igazolták a várakozást.
Dr. Lorenz Räber (Bern University Hospital, Svájc) és munkatársai a JACC: CardioOncology-ban megjelent tisztán megfigyeléses vizsgálatukban nagyon pontos adatokat értékeltek. A Bern PCI Regiszterben 2009 és 2017 között 13.647 PCI-n átesett beteg közül 1368 szenvedett rákban. Leggyakoribbak a prosztatarák (21,5%), az emésztőtraktus rákja (13,7%), a hematopoietikus daganatok (12,9%) és az emlőrák voltak (12,6%). A PCI idején 179 beteg éppen kezelés alatt állt, közülük 121 betegnek volt áttétes daganata. A daganatos betegek 70,1%-át műtötték a daganat miatt, 38,5%-ban kemoterápiát, hormonterápiát vagy biológiai kezelést kaptak, 33,4%-uknál sugárkezelés is történt.
Az összehasonlító analízis szerint a PCI-n átesett daganatos betegeknél a nem daganatos beteghez képest az első évben magasabb arányban fordultak elő a következők: BARC (a Bleeding Academic Research Consortium által 5 súlyossági fokban meghatározott vérzés közül) 2-5 súlyosságú vérzés 8,0% vs 6,0% (P=0,005), bármilyen okból bekövetkezett halál 12,6% vs 6,8% (P<0,001), szívhalál 6,8% vs 4,5% (P=0,004), ismeretlen eredetű halál 2,7% vs 1,5% (P=0,015), nem kardiovaszkuláris halál 5,2% vs 1,7% (P< 0,001). Többváltozós Cox regresszióval igazolódott, hogy az 1 éven belüli daganatos betegség független prediktora mind a szívhalálnak (igazított HR: 1,92, 95%CI 1,10-3,36), mind a BARC 2-5 vérzésnek (igazított HR: 1,75, 95%CI 1,03-2,98). A több szívhalált oka lehet az is, hogy az első évben történik a rák kezelése, ami műtéttel járhat együtt, ilyenkor leállítják a kettős trombocitagátló terápiát (DAPT) és endotél károsodás, ill. kardiotoxicitás léphet fel. További rizikófaktor lehet a PCI utáni vérzés, ami nagyobb arányban okoz halált, mint a kórházból kibocsátás utáni miokardiális infarktus. A daganatos betegeknél magasabb arányban előforduló ismeretlen okból történt halálozást pedig gyakran kardiális eredetűnek tekintik. Bár a PCI-t megelőző egy éven belüli rákbetegséget a PCI utáni vérzés jelentős rizikó faktorának tekintik, a legújabb nemzetközi konszenzus nem sorolja fel a rákot a nagy kockázati tényezők között. A BARC 2-5 vérzés és a szívhalál az 5 évnél jóval régebbi daganatos betegeknél is valamivel magasabb (HR 1,41 és HR 1,71, P=0,014), amit nehéz magyarázni, de lehet, hogy a besugárzás késői hatásával függ össze (ami a szerzők szerint valószínűleg a radioterápia után 10-15 évvel jelentkezik.
Az elsődleges végpontok tekintetében (szívhalál, az érintett ér ellátási területén létrejött szívinfarktus (MI), ill. a célterület revaszkularizácójának szükségessége tekintetében nem volt különbség a daganatos, és a nem daganatos betegek között (11,5% vs 10.2%, P=0,251). A stroke előfordulása szintén hasonló volt a két betegcsoportban (2,1% vs 1,3% az előző sorrendben, P=0,097).
Bár a daganatos betegeknél kétségtelenül gyakoribb a vérzés és a szívhalál, különösen a daganat diagnózisa utáni első évben. a szerzők szerint a nagyobb vérzéskockázat ellenére akut koronária szindrómában, vagy ellenőrizhetetlen anginákkal járó stabil CAD esetén daganatos betegekben is el kell végezni a PCI-t.
Az adatok összhangban vannak egy most megjelent népességi vizsgálat eredményeivel, mely szerint az USA-ban a rákbetegeknél 2-6-szor magasabb a CVD mortalitás, mint az átlag népességben.
Mivel a PCI-re szoruló betegek közel 10%-a rákos, nagyobb erőkkel kell vizsgálni e nagy kockázatú populáció vérzéses kockázatának csökkentési lehetőségeit. Dr. Giri és Dr. Nathan (University of Pennsylvania, Philadelphia) szerkesztőségi kommentárjukban megerősítik, hogy a legújabb sztentek valóban jól működnek rákbetegekben is, de alapvetően fontos ezeknél a betegeknél felmérni a vérzések kockázatát. Felvetik annak a lehetőségét, hogy csökkenteni kellene a hatásos P2Y12 gátlók (prasugrel vagy ticagrelor) használatát, előnyben kellene részesíteni a clopidogrelt, minimálisra kellene csökkenteni a hármas antithrombikus terápia használatát. Ebben a vizsgálatban a rákbetegeknél kevésbé alkalmaztak elbocsájtáskor P2X12 gátlókat (30,6% vs 41,6%, P<0,001), viszont gyakrabban írtak elő tripla terápiát (12,3% vs 8,2%, P<0,001). A kommentátorok hangsúlyozták, hogy a kettős thrombocita-gátló kezelés egy thrombocyta-gátló (rendszerint clopidogrel) és egy direkt hatású orális antikoaguláns (DOAC) drámaian csökkenti a vérzés kockázatát a hármas antithrombikus kezeléshez képest. jelenleg az EVOLVE Short DAPT és a TWILIGHT vizsgálatokban elemzik a rövidebb ideig tartó és kisebb dózisú DAPT kezelések hatásait, az ideális terápia időtartamot és intenzitást.
Források:
