Mikor revaszkularizáljunk stabil szívizom iszkémiában?
Egy új kanadai vizsgálat szerint a tünetmentes stabil iszkémiás szívbetegségben számos lehetőség van a revaszkularizációra, emiatt nem eldöntött, hogy ezeket a betegeket melyik módszerrel kezeljük.
A stabil iszkémiás szívbetegség (SIHD,stable ischemic heart disease) kezeléseit összehasonlító utolsó, jól randomizált vizsgálat a COURAGE volt, mely szerint a percutan koronária intervenció tünetmentes betegeknél nem járt kedvezőbb eredménnyel, mint az optimális gyógyszeres kezelés az MI-k és a halálozás tekintetében, de Dr. Andrew Czarnecki (Sunnybrook Health Sciences Centre, Toronto)szerint a betegszelekció vitatható volt.
A kezelésről való döntéshez ezért a legutóbb 2017-ben frissített ajánlást használják leginkább ma is. Nagy kockázatú esetekben a beavatkozások prognózisát kell figyelembe venni, mind a tünetmentes, mind a tünetekkel jelentkező betegeknél.
A Journal of the American College of Cardiology Cardiovascular Interventions c. lapban 2019. január 9-én online meg jelent tanulmányban a kanadai Ontario adatbázisából 9897 beteget emeltek ki (átlagos életkor 65,9 év, 78,4%-ban férfi). A betegeknél 2008 és 2013 között SIHD miatt koronária angiográfia történt. Minden betegnek artéria koronária betegsége volt, a Canadian Cardiovascular Society szerinti 0 csoportú angina formában. Azonnali beavatkozásként 47%-ban gyógyszeres kezelés, 53%-ban revaszkularizáció történt (32%-ban PCI, 21%-ban koronária bypass graft,CABG). A gyógyszeres kezelést kapók 3,5%-a 1 éven belül PCI-re szorult, és 7,4%-ban bypass műtétet kellett végezni. A szerzők szerint az egyes intézetek között akár kétszeres eltérés is volt a revaszkularizációs gyakorlatban, melyet sem a beteg, sem az orvos, sem a kórházi felkészültség nem indokolt. Nem volt különbség az oktató- és a nem oktató kórházak revaszkularizációs arányában (átlag 1,09 vs 1,10). A betegek felől nézve: a nőknél gyakoribb volt a revaszkularizáció esélye az angiogram után 90 nappal (OR: 1,16, 95%CI 1,04-1,29), míg az idősebbeknél alacsonyabb volt az esély (OR: 0,99, 95%CI 0,98-1,00). A revaszkularizációt még egyéb tényezők is befolyásolták: a dialízis (OR: 0,71), a megelőző stroke (OR: 0,66), a perifériás vaszkuláris betegség (OR: 0,80), és a megelőző koronária bypass graft (OR: 0,19). Az Ekg-lelet és a funkcionális képalkotás lelete nem befolyásolta a revaszkularizációt, de a lézió elhelyezkedése igen: a legmagasabb OR a bal fő koronáriánál (OR: 2,48), a bal descendens arteria (LAD) proximális részén (OR: 2,11) és a LAD középső részénél lévő léziók miatt történt (OR: 1,62).
A balkamra működés romlása gyógyszeres kezelésre szorul. Ha az angiográfiát intervenciós kardiológus végzi, akkor jóval nagyobb az esély a revaszkularizációra (OR: 1,46, 95%CI 1,33-1,61). Évente átlagosan több angiogram készült a gyógyszeres csoportban, mint a revaszkularizációs csoportban (3870 vs 3728, P<0,001).
A tanulmány szerint a revaszkularizáció meglepően kedvezőbb eredményekkel járt, mint a gyógyszeres kezelés: a szívinfarktus (MI) kockázata 42%-kal (HR: 0,58, 95%CI 0,46-0,73), a bármilyen okból bekövetkező halálozás 19%-kal csökken (HR: 0,81, 95%CI 0,69-0,96).
Dr. Rasha Al-Lamee (Imperial College, London), a hamis-perkután koronária beavatkozást (PCI-t) tanulmányozó ORBITA-vizsgálat vezetője szerint a kanadai vizsgálatban a revaszkularizáció jóval jobb eredményekkel járt, mint az eddig közölt vizsgálatok bármelyikében, de nem volt egyforma a revaszkularizációs és a gyógyszeres csoport. A csak gyógyszeresen kezeltek jóval súlyosabb betegek voltak, közöttük sok volt a COPD-s, az anémiás, a vesebeteg, a dialízisre járó beteg, a cukorbeteg, többen estek át előzetesen koronária bypass műtéten, többnek volt stroke-ja és szívinfarktusa, és valószínűleg még több egyéb negatív problémája. Ezért ezek a csupán gyógyszeres kezelést kapó betegek nem azért nem lettek jobban, mert nem történt revaszkularizáció, hanem mert sokkal esendőbbek voltak.
Dr. Stephen Ellis (Clevelad Clinic) szerkesztőségi közleményében rávilágított, hogy a vizsgálat eredményeire számos egyéb a vizsgálatban nem mért tényezők is hatással lehettek (akár 3%-15%-ban), és nincs információ az ellátás körüli (periprocedurális) szívinfarktusokról sem. Márpedig ezek teljesen megváltoztathatnák azt a kérdést, hogy alacsony kockázatú, néma esetekben melyik módszert szükséges használni. Hivatkozik a némileg ellentmondásos ISCHEMIA vizsgálatra, mely szerint stabil koronária betegségben revaszkularizációra kerülhet sor az esetek 20-25%-ában.
Forrás:
