A CAR-T sejt kezelés költséghatékonysága

A viszonylag új immunterápia lényege, hogy az immunvédekezésben jelentős szerepet játszó T-sejtekbe olyan kimérikus antigén receptor (CAR) géneket juttatnak, amikről szintetizálódó receptorok a T-sejtek felszínére jutva felismerik és célba veszik a rákos sejtek felszínén megtalálható fehérjéket, elpusztítják a rákos sejteket, és a szervezetben szaporodva akár hónapokon, sőt éveken át is képesek harcolni a rosszindulatú sejtek ellen. A CAR (chimeric antigen receptor) receptorgének immunsejtbe juttatásával az 1980-as évektől próbálkoznak, jelenleg világszerte száz körüli azoknak a klinikai vizsgálatoknak a száma, amelyekben a CAR T-sejtes terápia hatékonyságát kutatják. A kezelés hátránya, hogy a tumorsejtek rezisztenssé válhatnak vele szemben, és a CAR T-sejtek, különösen felnőttekben, túlstimulálhatják az immunrendszert. További probléma, hogy ha nem lehet a páciens saját T sejtjeit használni, akkor azt is meg kell akadályozni, hogy a donor-immunsejtek megtámadják a szervezetet (graft versus host reakció). Ehhez a génszerkesztést hívják segítségül, amellyel nem csak a gének pótlása, hanem azok elvétele és kikapcsolása is megvalósítható.

A CAR-T-sejt kezelést 2017-ben engedélyezték az USA-ban. Először a (475.000 dollárba kerülő) tisagenlecleucel (Kymriah, Novartis) kapott engedélyt gyermekkori és fiatal felnőttkori akut lymphoblastos leukémiában történő alkalmazásra. Közvetlenül utána az (373.000 dollárt kostáló) axicabtagene ciloleucel (Yescarta, Kite/Gliead) kerülhetett forgalomba olyan kiújult, vagy refrakter agresszív B-sejtes non-Hodkin lymphomás felnőtt betegek kezelésére, akik nem voltak alkalmasak autológ őssejt transzplantációra. Az elképesztő számlák ellenére a hematológusok igyekeztek ezeket a kedvező hatású kezeléseket bevonni a hematológiai betegségek terápiájába.

A Yescarta egy CD19-t célzó genetikailag módosított autológ T-sejt immunterápia. A gyógyszer elkészítéséhez a beteg saját T-sejtjeit leveszik, és ex vivo genetikailag módosítják retrovirális transzdukcióval, hogy így expresszáljanak egy olyan kiméra antigén receptort (CAR), ami CD28-hoz és CD3-zeta kostimulátoros doménhez kapcsolódó rágcsáló anti-CD19 egyláncú változó fragmensből (single chain variable fragment, scFv) áll. Az anti-CD19 CAR-pozitív, életképes T-sejtek szaporodnak, majd visszainfundálják őket a betegbe, ahol felismerik és eliminálják a CD19-expresszáló célsejteket.

A legújabb adatok ugyanakkor amellett szólnak, hogy a CAR-T sejt kezelések rendkívüli áruk ellenére akár költséghatékonyak is lehetnek, hiszen jelentősen csökkenthetik a betegség kezelésével összefüggő egyéb költségeket. Amennyiben idősebb, non-Hodgkin-lymphomás betegekben alkalmazzák, a CAR-T-sejt kezelés mellett ritkábban van szükség kórházi ellátásra, ha ez mégis szükséges, akkor a betegnek rövidebb ideig kell a kórházban feküdnie, ritkábban van szükség sürgősségi ellátásra, azaz csökken az egészségügy összes költsége – mondta el a tanulmány vezetője, Dr. Karl M. Kilgore (Avalere Health in Washington, DC) az American Society of Hematology  2019-es találkozóján (793. absztrakt).

A kongresszuson megjelentetett vizsgálatban Dr. Kilgore és munkatársai értékelték a 2017. október 1. és a 2018. szeptember 30. között CAR-T-terápiában (tisagenlecleucel, axicabtagene ciloleucel) részesült lymphomás betegek adatait. Összesen 177 beteg volt alkalmas a kiértékelésre. Átlagos életkoruk 70 év volt, 58,8%-uk volt a férfi és 87,6%-uk tartozott a fehér etnikumhoz. A primer diagnózis a betegek túlnyomó többségénél (91,5%) diffúz, nagy B-sejtes lymphoma (DLBCL) volt, amely többnyire (74,6%) többszörös ko-morbiditással társult (Charlson Comorbidity Index score ≥3). A betegek kevesebb mint 5%-a esett át előzetesen autológ őssejt transzplantáción, és 51%-uknál egy vagy több olyan kísérőbetegség állt fenn (pl. veseelégtelenség, szívelégtelenség, fennálló mélyvénás thrombózis, pulmonális embólia), melyek miatt a CAR-T klinikai vizsgálatokban nem tudtak részt venni. A betegek 52%-át a CAR-T kezelés előtti 6 hónapon belül intravénás kemoterápiát kapott, 60%-uk járóbetegként kapott lymphodepléciót.

A CAR-T-sejt infúziók során a betegek átlagosan 16 napot töltöttek kórházban, 45,5%-uknak az infúzió után intenzív ellátásra is szüksége volt. A CAR-T-sejt kezelés előtti 6 hónapban (pre-index periódus) a betegek 51,2%-a legalább egyszer kórházi ápolásra szorult, 20%-uknál három vagy több kórházi ápolás volt szükséges, 27,1%-ukat a „post-index” periódusban is kórházban kellett gondozni. A hospitalizálás tartama a pre-index periódusban 7 nap, a post-index periódusban 5 nap volt. Sürgősségi osztályon a pre-index időben a betegek 29,9%-a feküdt, a post-index periódusban csak 15,8%. A CAR-T-sejt kezelés utáni 6 hónapban a betegek 17%-kal kevesebb időt töltöttek a kórházakban, mint előtte.

A post-index periódusban halálozást nem észleltek. Nem derült ki az adatokból, hogy a post-index periódus első 100 napjában hány betegnek volt szüksége újabb kiújulás miatt ismételt kemoterápiára, de 6 hónappal a CAR-T-sejt kezelés után a betegek 73%-a élt, 2 évvel az infúzió után pedig még 50%-uk életben volt.

A pre-index periódus összes egészségügyi költsége átlagosan 58.820 dollár, a post-index periódusban átlagosan 23.738 dollár volt. Ezt extrapolálva a pre-index periódusban 9749, a post-index periódusban 7121 dollár volt havonta és betegenként a költség, ami betegenként és havonta 27%-os költségcsökkenést jelent. Dr. Kilgor megjegyezte, hogy a biztosítás formájától és a betegektől függően jelentős eltérések vannak a valódi költségekben (pl. klinikai vizsgálatban történt-e a kezelés, vagy valamilyen biztosítási forma keretében a beteg jelentős pénzösszeget kapott a biztosítótól a kezelésre, stb.).

Dr. Sarah Rudtherford (hematológus, Weill Cornell Medicine and New York-Presbiterian in New York City) hozzászólásában megjegyezte, hogy ebben a vizsgálatban a betegek idősebbek voltak, mint a CAR-T-sejtes klinikai vizsgálatokban általában. „A nagy B-sejtes lymphomában hamar refrakterré válik a beteg és meg is hal. Ilyen esetekben a 75%-os 6 hónapos túlélés már igen jó eredménynek számít. Ezek a betegek CAR-T-sejt kezelés nélkül gyakorlatilag mind meghaltak volna.” Az analízisben egyébként nem közlik a CAR-T-sejt kezelések aktuális költségeit.  

Források:

1. Nelson R. ’Real-world’ data show CAR-T therapies are cost effective. Medscape Medical News > Conference News > ASH 2019. December 07, 2019.

2. 2019 Annual Meeting of the American Society of Hematology: Abstract 793. Presented December 9, 2019.