A rituximab hatékonysága sclerosis multiplexben

Az első relapszus kockázata a β -interferon vagy glatiramer-acetát kezelésben részesülő relapszáló-remittáló sclerosis multiplexben szenvedőknél hatszor akkora volt, mint azoknál, akik rituximabot kaptak. A fogyatékossági szint azonban – a feltehetően viszonylag rövid, 3 éves követés alatt csak kismértékben különbözött a vizsgált gyógyszerek alkalmazása esetén. Maguk a vizsgálók is meglepőnek találták, hogy az EDSS (Scanded Disability Status Scale) pontszám csak kis eltéréseket mutatott, mondta Peter Alping a stockholmi Karolinska Intézet munkatársa az ECTRIMS 2021-es konferenciáján a COMBAT-MS (COMparison Between All immunoTherapies for Multiple Sclerosis) tanulmány ismertetésekor.

Az SM betegségmódosító terápiáinak (DMT) közvetlen összehasonlítása segíthet a neurológusoknak az adott beteg számára legmegfelelőbb kezelés kiválasztásában. A Svédországban alkalmazott leggyakoribb kezdeti DMT-k hatékonyságának összehasonlítása érdekében a kutatók áttekintették a COMBAT-MS vizsgálat adatait. Minden olyan beteget azonosítottak, akik injekciós terápiát (β-interferon vagy glatiramer-acetát), dimetil-fumarátot, natalizumabot vagy rituximabot kapott első kezelésként 2011. január 1. és 2020. december 14. között. A betegek adatait folyamatosan rögzítették a svéd SM regiszterben. A résztvevők nyomon követése akkor is folytatódott, ha abbahagyták a terápiát.

A vizsgálók a hiányzó adatokat az adathelyettesítés modern technikájával, a multiple imputation-nal pótolták. A potenciális zavaró tényezőket az alapváltozókkal (életkor, nem, a betegség időtartama, a földrajzi régió, az EDSS pontszám és a relapszusok száma) korrigálták.

A kutatók elemzésében 1938 első kezelési epizód szerepelt, ebből 858 injekciós, 339 dimetil -fumarát, 269 natalizumab és 472 rituximab kezelés történt. A résztvevők kiindulási jellemzői különböztek az alkalmazott különböző DMT-k esetén. A natalizumabot kezdő betegek voltak a legfiatalabbak, betegségük időtartama a legrövidebb volt, és ők szenvedték el a legtöbb relapszust.

A kutatók minden kimenetel tekintetében összehasonlították az alkalmazott összes többi terápiát a rituximabbal. Az adatok kiigazítása után azt találták, hogy az első visszaesés kockázati aránya (HR) 6,0 volt az injekciós készítmények, 2,9 a dimetil-fumarát és 1,8 a natalizumab esetében. A kiigazított modellben az MRI elváltozások aránya az injekciós készítmények esetén a rituximabhoz képest 4,5 volt. míg a dimetil-fumarát esetén 4,8; a natalizumab esetében pedig 1,9 volt. Az EDSS pontszám különbségei a kezelés kezdetétől számított első 3 évben csekélyek voltak. Az EDSS pontszám az injekciót kapó betegeknél 0,24 ponttal magasabb volt, mint a rituximabot kapóknál, míg 0,05 ponttal volt magasabb a dimetil -fumarátot kapó betegeknél és 0,01 ponttal alacsonyabb a natalizumabot kapó betegeknél.  

A kezelés abbahagyásának kockázata azonban jelentősen különbözött a terápiák között. A kezelés abbahagyásának HR-értéke 32,7 volt az injekciók, 20,3 a dimetil -fumarát és 16,3 pedig a natalizumab esetén a rituximabbal összehasonlítva. A dimetil-fumarátot és injekciós kezelés esetén a kezelés abbahagyásának fő oka a nem megfelelő hatás és a nemkívánatos mellékhatások voltak, míg a natalizumabot kapó betegek elsősorban "egyéb ok", leginkább a John Cunningham vírus pozitivitás és a progresszív multifokális leukoencephalopathia kialakulásával kapcsolatos aggodalmak miatt szakították meg terápiájukat. "Ezek a hatékonyságbeli különbségek, számunkra is némileg meglepőnek tűntek, különösen a natalizumab esetében", amelyet nagyon hatékonynak tartanak, mondta Alping. A natalizumabról való áttérés után fellépő sérülékeny időszak részben magyarázhatja ezt a különbséget, ezért ezt a natalizumabbal kezeltek esetén mindenképp szem előtt kell tartani.

Bár a rituximab nem javallt SM-re, mégis sok klinika alkalmazza, tették hozzá celevelandi neurológusok, akik valószínűsítették, hogy más országokban is a Svédországban kapott eredményekhez hasonlóakat kapnának. kritikával illették azonban a hiányzó adatok kezelésének módszerét, ami szerintük befolyásolhatja az eredmények értelmezését. "Attól függően, hogy mennyi adat hiányzott, az imputációs módszereik nagyfokú bizonytalanságot mutathatnak" - mondta Robert Fox (Neurological Institute of Cleveland Clinic). Azt is felemlegették, hogy a kutatók nem igazították ki a csoportok közötti MRI- értékek kiindulási különbségeit, a vizsgálatot hosszú ideig végezték. "Tudjuk, hogy a betegek betegségaktivitással szembeni elvárásai idővel nagyon eltérőek lesznek, például az SM-vizsgálatok placebo csoportjaiban a relapszusok aránya idővel csökken. "Ez az időhatás valószínűleg befolyásolta eredményeiket."

A Fox szerint a fogyatékosságra vonatkozó megállapítások a tanulmány legfontosabb részei. A fogyatékosság progressziójában a terápiák közötti jelentős különbség hiánya "rávilágít arra, hogy egy pár relapszus vagy MRI- elváltozás túl kicsi ahhoz, hogy hosszú távon jelentős fogyatékosságbeli  különbségeket okozzon”-mondta. "Így továbbra is bizonytalanság övezi, hogy az eszkalációs terápiát vagy a kezdeti, nagyon hatékony kezelési paradigmákat alkalmazzuk."

A vizsgálatot a Svéd Kutatási Tanács és a NEURO Svédország finanszírozta.

Forrás: 37th Congress of the European Committee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis (ECTRIMS) 2021. Presented October 13, 2021.

Az Európai Bizottság a Sclerosis Multiplex Kezelési és Kutatási Bizottságának (ECTRIMS) 37. kongresszusa 2021. 2021. október 13.