A vénás lábszárfekély kompressziós terápiája

A vénás lábszárfekély jelentős egészségügyi probléma, mivel a kezelés gyakran sokáig tart, nem ritka a kiújulás, és nagyok az egészségügyi költségek. Ezen felül az életkorral meredeken nő a vénás lábszárfekély prevalenciája, ami érzékenyen érinti az elöregedő nyugati országokat. Ezek miatt meg kell vizsgálni és javítani kell a betegség kezelését.

A terápia sarokköve a kompresszió, mégis, eddig keveset foglalkoztak a kompressziós kezelés megvalósításának kérdéseivel. A kompressziós kezelés hatásának legfőbb meghatározója a kompresszió dózisa, azaz a pólya alatti nyomás értéke. A kezelést rendszerint nővérek végzik a beteg otthonában.

A kompressziós terápia bizonyítottan hatásos, s ezért széles körben alkalmazzák, de paradox módon mégis igen nagy a vénás lábszárfekélyek kiújulási aránya. Ezért foglalkozni kell a nővérek kompressziós technikájának vizsgálatával és javításával. A jelen vizsgálatban felmérték, hogy az otthoni ellátást végző nővérek mennyire képesek létrehozni az optimális pólya alatti nyomást, s hogy ez milyen tényezőktől függ.

Két dániai város (összpopuláció: 81 000) minden olyan otthoni ellátást végző nővérét felkérték a vizsgálatban való részvételre, akik sebellátással is foglalkoztak, s közülük 68-an egyeztek bele a részvételbe. A vizsgálat 2011 márciusától 2012 áprilisáig tartott. A nővérek kitöltöttek egy rövid kérdőívet, amellyel felmérték a kompresszióra vonatkozó ismereteiket. Megkérdezték, hogy mennyi a pólya alatti optimális nyomás, hogy mennyire biztosak abban, hogy az optimális nyomást tudják elérni a kompressziós terápia során, hogy hány éve dolgoznak a szakmában, és hogy van-e tapasztalatuk a sebellátás terén [dolgoztak-e ilyen kórházi osztályon, vagy elvégeztek-e valamilyen ezzel kapcsolatos tanfolyamot]).

A kérdőív kitöltése után megkérték a nővéreket, hogy helyezzenek fel háromféle kompressziós pólyát egymás után ugyanazon egészséges személyre, ugyanúgy, ahogy a mindennapi gyakorlatban szokták tenni. A háromféle pólya közül az egyik elasztikus, egykomponensű, a másik nem elasztikus, egykomponensű, és a harmadik többrétegű, kétkomponensű volt. (Ezeket használják Dániában az otthoni ellátás során.) A kompressziós nyomást fekvő helyzetben, a Kikuhime eszközzel mérték meg, amelynek érzékelőjét (egy rugalmas, levegővel töltött hólyagocskát) mindig a lábszár ugyanazon helyére tették.

Az optimális kompressziós nyomást illetően nincs konszenzus a nemzetközi irányelvek és ajánlások között. Egyesek a 30, mások a 40 Hgmm-t tartják optimálisnak, és megint mások a 35–45 Hgmm-es tartományt. Ebben a vizsgálatban egy meglehetősen széles nyomástartományt, a 30–50 Hgmm-t fogadták el optimálisnak, hogy ne becsüljék alul a nővérek teljesítményét.

A megfelelő nyomás alkalmazására vonatkozó statisztikai vizsgálatok során a nővéreknek a szakmában eltöltött éveit, a sebellátó tanfolyamon való részvételét és a sebellátással is foglalkozó kórházi osztályon való munkáját vették tekintetbe, mint prediktor tényezőket.

A 68 nővér nagyobb része (62%) több mint 10 éve dolgozott a szakmában, és egyharmaduk (34%) több mint 20 éve, tehát a csoport egésze tapasztaltnak minősült. Mintegy a felük (47%) részt vett már sebellátó tanfolyamon, és 15%-uk korábban dolgozott olyan kórházi osztályon, ahol sebellátással is foglalkoztak. Legtöbbjük (62%) arról számolt be, hogy közepesen biztos abban, hogy megfelelő nyomást alkalmaz a kompressziós terápia során (4–6 pontot adtak erre a kérdésre egy 1–10-ig terjedő skálán), 26%-uk nagyon biztos volt magában, 12%-uk pedig nagyon kevéssé.

A legtöbb nővér (63%) a kétkomponensű pólyával tudta elérni az optimális nyomást; az elasztikus és a nem elasztikus egykomponensű pólyával a nővéreknek a fele sem járt sikerrel (elasztikus: 41%, nem elasztikus: 40%). A kétkomponensű pólya és a másik két pólya közötti különbség szignifikáns volt (kétkomponensű versus elasztikus: p = 0,01, kétkomponensű versus nem elasztikus: p = 0,008). A nem elasztikus pólyával a nővérek több mint a fele (56%) 30 Hgmm-nél kisebb nyomást ért csak el, és 4%-uk 50 Hgmm-nél magasabbat. Hasonló volt az eredmény az elasztikus pólya esetében is: itt a megfelelő arányok 53%, illetve 6% voltak. Gyökeresen más volt azonban az eredmény a kétkomponensű pólyával: ezzel csak a nővérek 18%-a ért el 30 Hgmm-nél kisebb nyomást, viszont 19%-uk esetében 50 Hgmm fölött volt a nyomás.

Az előzőekkel szorosan összefügg, hogy mekkora volt az egyes pólyafajtákkal kapott átlagos kompressziós nyomás. A nem elasztikus pólyánál ez az érték 30,4 Hgmm volt, az elasztikus pólyánál közel ugyanennyi, 31,8 Hgmm, míg a kétkomponensű pólyánál az előzőeknél szignifikánsan nagyobb, 41,9 Hgmm (mindkét p < 0,001).

Arra a kérdésre, hogy mekkora az optimális kompressziós nyomás vénás lábszárfekély és 0,9 fölötti boka-kar index esetén, a nővérek 57%-a adott helyes választ (25–55 Hgmm), 21%-uk a 0–25 Hgmm-es tartományt választotta, 6%-uk az 55 Hgmm-nél nagyobb értéket, és 16%-uk nem válaszolt.

Sem a prediktív tényezők, sem pedig a nővérek meggyőződése saját teljesítményük jóságáról nem függtek össze azzal, hogy optimális kompressziós nyomást alkalmaztak-e.

Egészében véve az mondható el a kompressziós terápia végrehajtásáról, hogy nem felel meg az előírt kezelésnek. Különösen vonatkozik ez az elasztikus és a nem elasztikus pólya alkalmazására, amelyekkel az esetek igen nagy hányadában (kb. 60%-ban) 30 Hgmm alatt volt az alkalmazott nyomás. Tovább súlyosbítja a problémát, hogy a pólya – főleg a nem elasztikus pólya – felhelyezése után gyorsan csökken a kompressziós nyomás. Ennek oka a lábszár térfogatcsökkenése és a pólya alatti szövetek mozgása, s nagyban függ a pólya tulajdonságaitól. Az eredmények azt mutatják, hogy a vénás lábszárfekélyes betegek igen jelentős része nem részesül az előírt kezelésben.

A kétkomponensű pólyával egészen más a helyzet. Ezzel jobb eredményeket értek el a nővérek, azonban itt az a fő probléma, hogy minden 5. betegnél 50 Hgmm fölött volt a kompressziós nyomás. Ez kellemetlen lehet a betegnek, s emiatt jelentősen csökkenhet az adherencia. Mi több, károsító hatása is lehet, főleg a legyengült betegekben, mivel a láb és a lábujjak véráramlása túlságosan lecsökkenhet.

Mivel viszonylag sok nővér elméleti tudása (az optimális kompressziós nyomás ismerete) nem volt megfelelő, indokolt lenne ennek javítása tanfolyamok, programok segítségével. Nagyobb probléma azonban a pólyázás nem megfelelő volta, amin úgy lehetne segíteni, hogy a kompressziós pólyákba nyomásmérő szenzort integrálnának. Addig is, amíg a technológiai fejlődés ezt lehetővé teszi, olyan programokat kellene bevezetni, amelyek a gyakorlati jártasságot növelik.

Forrás: JAMA Dermatology, 2014,150: 730.