Antikoagulánsok és stroke
A vitamin-K antagonista antikoagulálás, vagy a nem vitamin-K antagonistákkal végzett antikoagulálás a kedvezőbb?
A JAMA-ban megjelent nagy klinikai vizsgálat újabb adatokkal szolgált az intracerebrális vérzések (ICH, intracerebral hemorrhage) és az antikoagulánsok kapcsolata kérdésében.
Bár a nem K-vitamin antagonista orális antikoagulánok (NOAC-k) egyre gyakrabban használatosak a mindennapi gyakorlatban a thromboembóliás megbetegedések megelőzésére, elég keveset tudunk a NOAC-kezelés mellett kialakuló agyvérzésekről.
Dr. Greg Fonarow (Ronald Reagan University of California, Los Angeles) a Medscape Medical News-nak nyilatkozva elmondta, hogy „tévedés az az általános orvosi vélemény, hogy a warfarin típusú orális antikoagulánsok (OAC-k) adagolása mellett kialakuló agyvérzés – a hatást speciálisan leállító gyógyszereknek köszönhetően – kedvezőbben kezelhető az új orális antikoagulánsok (NOAC-k) mellett kialakult agyvérzésnél. Egy újabb kutatás szerint ennek éppen az ellenkezője igaz”. Az új antikoagulánsok mellett kialakuló intracerebrális vérzés kedvezőbb lefolyást mutat, a kiindulási különbségeket és kísérőbetegségeket is figyelembe véve abszolút értékben 6%-kal kevesebb a NOAC-ot szedő ICH-t szenvedett betegek mortalitása.
Régebbi adatok arra utaltak, hogy a NOAC-ket szedő betegeknél kevesebb ICH alakul ki, bár a vizsgálatok rendszerint kevés és szelektált beteget tartalmaztak. Ezért a JAMA-ban megjelent közlemény szerzői, dr. Taku Inohara és munkatársai a különféle nyilvántartásokban (American Heart Association, Americal Stroke Association Get with the Guidelines, Stroke registry) annak néztek utána, hogy az ICH-t elszenvedett betegek előzetesen milyen típusú antikoagulálásban részesültek, ha egyáltalán kaptak ilyet. A 2013 és 2016 közötti időszakból 141 311 agyvérzést elszenvedett beteg adatait gyűjtötték össze. A betegek átlagos életkora 68,3 év volt, 48,1%-uk volt a nőbeteg.
Az agyvérzés előtti napokban a betegek 10,6%-a warfarint szedett (15 063 beteg), és a betegek mindössze 3,5%-a kapott valamilyen nem K-vitamin antagonista orális antikoagulánst (4918 beteg). Egyetlen trombocita-aggregáció gátlót szedett rendszeresen a betegek 28%-a (39 585 beteg), kettős antithrombikus kezelést a betegek 4,1%-a (5783 beteg) kapott. A warfarint vagy NOAC-ot szedő betegek rendszerint idősebbek voltak, és többször fordult elő anamnézisükben a pitvarfibrilláció, vagy egy korábbi stroke.
A megfigyelések szerint az akut ICH stroke-ok súlyosságában nem volt lényeges különbség a 3 kezelési csoport között: a kórházi halálozás a warfarint szedők körében 32,6%-os, a NOAC-ket szedők csoportjában 26,5%-os, az orális antikoagulálásban nem részesültek körében 22,5%-os volt. A kiindulási jellemzők, valamint a kísérőbetegségek szerinti igazítás után látszott, hogy az előzetesen warfarint szedők körében magasabb volt a kórházi halálozás kockázata (abszolút kockázati különbség 9%, OR: 1,62, 97,5%CI 1,53-1,71), de a kockázat magasabb volt az előzetesen NOAC-kat szedők körében is (kockázat abszolút különbsége 3,3%, OR: 1,21, 97,5%CI 1,7-4,8). Az előzetesen NOAC-t szedők kórházi halálozásának kockázata lényegesen kisebb volt az előzetesen warfarin kezelésben részesülőkhöz képest (kockázati különbség -5,7%, OR: 0,75, 97,5%CI -7,3-4,2%). A NOAC-kal kezelt betegek mortalitása alacsonyabb volt a warfarinnal kezeltekhez képest akkor is, ha a warfarin kezelés alatt az INR érték a terápiás határokon belül mozgott.
A vizsgálat egy másik érdekes megfigyelése az volt, hogy a kombinált trombocita-aggregáció gátló kezelést kapók mortalitási kockázata magasabb volt, ha előzetesen warfarint kaptak, és ez a különbség nem jelentkezett akkor, ha előzetesen NOAC kezelésben részesültek.
A szerzők is látták, hogy a kombinált NOAC és trombocita-aggregáció gátló terápiát kapó betegek száma csekély, ezért az eredményekből nehéz konklúziót levonni, de az egyértelmű, hogy a NOAC kezelés biztonságosabb, ha a kombinációs stratégiát követjük. A jelenleg is folyamatban lévő RE-DUAL PCI vizsgálat is ezt támasztja alá: a vizsgálatbana pitvarfibrilláló betegeknek percután coronária intervenció (PCI) során tripla antithrombotikus kezelést adnak warfarinnal plusz két trombocita-aggregáció gátlóval. Az eredmények mögötti mechanizmus nem teljesen ismert. Dr. Fonarow szerint a NOAC-k mellett talán azért lehet kevesebb ICH mert ezek a szerek csak egyetlen véralvadási faktort befolyásolnak, míg a warfarin számos ilyen faktorra hat, ezért általában a több a vérzéses szövődmény.
Dr. Robert P. Giuliano (Brigham and Women’s Hospital, Boston) szerint a legutóbbi 4 alapvető vizsgálat eredményei arra utalnak, hogy a NOAC-k kb. 50%-kal csökkentik az ICH-k és 10%-kal a halálozás kockázatát a warfarinhoz képest. Az ENGAGE AF-TIMI 48 vizsgálat is azt igazolta, hogy kevesebb az intrakraniális vérzés– az antikoaguláns kezelés legnagyobb veszélye – és ezért kevesebb a halálozás is. Felmerül a kérdés, hogy akkor miért javasolnak az orvosok warfarint – néhány kivételes helyzettől eltekintve – a NOAC-k helyett?
Dr. Jeff Weitz (McMaster University, Hamilton, Ontario) kiemelte, hogy az adatok újra igazolják, hogy NOAC-kat javasolt használni warfarin helyett. Dr. Umberto Capia (Harvard Medical School, Boston) ezzel egyetért: a tanulmány újra bebizonyította, hogy a NOAC-k biztonságosabbak a K-vitamin gátlásnál. Igaz, hogy nincs ismert ellenszerük, de mivel biztonságosabbak, arra nincs is szükség.
