Colorectalis polipok endoszkópos mucosalis reszekciója

A németországi randomizált, kontrollált CHRONICLE vizsgálatnak a Gastroenterology című szaklapban közzétett eredményei szerint a hideg polypectomiás hurokkal (cold snare) történő endoszkópos mucosalis reszekció (EMR) szinte teljesen kiküszöbölte a súlyos nemkívánatos eseményeket (AE) - de annak árán, hogy az első utánkövetéskor magasabb volt a kiújulás és a maradék adenóma aránya. (A "cold snare" esetében vágóáram és koaguláló áram nélkül, lényegében mechanikusan végzik a vágást. A "hot snare" esetében pedig vágóáram és koaguláló áram használatával végzik a vágást.)

„Az ideális elváltozások pontos meghatározása további kutatást igényel” - írták Ingo Steinbrück  (Freiburg im Breisgau, Németország) és munkatársai. „További vizsgálatoknak kell megerősíteniük, hogy a polip mérete és szövettana milyen mértékben határozza meg az egyénre szabott megközelítést.”

 A kutatók megjegyezték, hogy míg a nagyobb, ≥ 2 cm-es, nem csonkolt polipok esetében a forró snare reszekció az arany standard, addig a korábbi kutatások a hideg technikát, amely vágás és égető áram nélkül reszekál, jobbnak találták a kisebb polipok esetében. Vizsgálatuk alapján azt javasolják, hogy a 2 cm-nél nagyobb szesszilis, fogazott elváltozásokat hideg snare-rel reszekáljuk. Az oldalirányban terjedő daganatok kiválasztott esetei szintén jó jelöltek lehetnek a hideg hurok reszekciójára, ha a biztonsági szempontokat tekintjük a legfontosabbnak, de a reszekció gyorsasága mindkét esetben azonos. 

A 19 központban 2021 júniusától 2023 júliusáig tartó intention-to-treat elemzésbe 363 beteget (48,2% nők) vontak be összesen 396 polippal, és a ≥ 20 mm-es polipokkal rendelkezőket véletlenszerűen hideg (n = 193) vagy meleg EMR-hez (n = 203) rendelték. Az elsődleges kimeneti eredmény a súlyos AE-k, például perforáció vagy endoszkópos vérzés volt. A hideg csoportban 1,0%-ban, a meleg csoportban 7,9%-ban fordult elő súlyos AE (P = 0,001, esélyhányados [OR], 0,12; 95% CI, 0,03-0,54).

A perforáció és az endoszkópos vérzés aránya szignifikánsan alacsonyabb volt a hideg csoportban: 0 vs. 8 (0% vs. 3,9%, P = 0,007) perforáció a két csoportban, valamint 1,0% vs. 4,4% (P = 0,040) a beavatkozás utáni vérzés.

Némileg meglepő módon az intraprocedurális vérzés is ritkábban fordult elő a hideg EMR-csoportban (14% vs. 23%). Azonban a hideg csoportban gyakrabban találtak maradék adenomát, 23,7%-ban vs. 13,8%-ban (OR, 1,94; 95% CI,1,12-3,38; P = 0,020).

A tanulmány egyéb eredményei szerint a posztpolipektómia utáni szindróma mindkét csoportban hasonló gyakorisággal fordult elő (3,1% vs. 4,4%, P = 0,490).

Ami a méretfaktort illeti, a többváltozós elemzés kimutatta, hogy a legalább 4 cm-es lézióátmérő független előrejelzője volt a súlyos AE-knek (OR, 3,37), a reziduális adenomának (OR, 2,47) és a reziduális adenoma esetén a magas fokú diszpláziának/ráknak (OR, 2,92).

A feltételezett szesszilis, serrated elváltozások esetében a reziduális neoplázia aránya 8,3% (n = 4 a 48-ból; 95% CI, 3,3-19,5) volt a hideg csoportban és 4,8% (n = 2 a 42-ből; 95% CI, 1,3-15,8) a meleg csoportban (P = 0,681).

Az oldalirányban terjedő daganatokkal (LST) kapcsolatban Steinbrück elmondta: „Az LST csomós vegyes típusok hideg snare-rezekcióját követő magasabb kiújulási arány elfogadhatatlan, ezért a forró snare-EMR-nek a margókoagulációval együtt kell lennie a választott kezelésnek. A homogén LST granuláris típus és a rosszindulatúság gyanúja nélküli LST nongranuláris típus esetében a hideg snare EMR további intézkedésekkel, például marginális koagulációval, kiválasztott esetekben – például, ha a késleltetett vérzés kockázata magas - opció lehet.”

Következtetések

Crockett szerint ennek a tanulmánynak több következménye is van. Először is, több kutatásra és innovációra van szükség a hideg EMR során a teljes reszekció maximalizálására és a maradék polipok arányának minimalizálására szolgáló technikák kifejlesztéséhez. „Ideális esetben ez más hideg technikákat is magában foglalna, hogy ne ellensúlyozza a hideg EMR biztonsági előnyeit” - jegyezte meg.

Másodszor, fontos a betegkiválasztás, mivel a hideg EMR valószínűleg alkalmasabb azok számára, akiknek serrated elváltozásuk van, és akiknél a nyomon követés biztosítható - tette hozzá. „Azoknál a betegeknél, akiknek a legnagyobb polipjaik vannak, különösen az oldalirányban terjedő daganatos, csomós vegyes típusú elváltozásoknál, valamint azoknál, akik nem kívánnak részt venni a megfigyelésben, a meleg EMR előnyösebb lehet, legalábbis jelenleg”.

A szerzők egyetértettek abban, hogy olyan új technikai fejlesztésre van szükség, amely javítja a hideg csapdás polipektómia eredményeit és költséghatékonyságát, és a bizonyított biztonságosságát a kiújulás csökkentésével ötvözi, valamint olyan vizsgálatokra, amelyek az optimális jelölt léziók azonosítására irányulnak.

„A következő lépés annak értékelése, hogy a hideg snare-EMR további intézkedésekkel a margókoagulációval végzett forró snare-EMR-hez hasonló kiújulási arányt eredményez-e” - mondta Steinbrück. „Ha ez a helyzet, akkor a hideg snare reszekció lehet a jövőben az összes nagy, nem pedunkulált, rosszindulatúság gyanúja nélküli vastagbélpolip esetében a választandó kezelés.”

Forrás:

Steinbrück I, Ebigbo A, Kuellmer A et al: Cold Versus Hot Snare Endoscopic Resection of Large Nonpedunculated Colorectal Polyps: Randomized Controlled German CHRONICLE Trial Gastroenterology, Volume 167, Issue 4, 764 – 777