Közepes orthopédiai műtétek utáni thromboprofilaxis
Egy új randomizált vizsgálatban a rivaroxaban hatásosabbnak bizonyult az enoxaparinnál a közepes orthopédiai műtétek utáni vénás thromboembóliák megelőzésében.
A Prophylaxis in Nonmajor Orthopedic Surgery (PRONOMOS) randomizált vizsgálatban a közepes orthopédiai műtétek után immobilizált betegek vénás thromboembóliáinak megelőzésére használt orális rivaroxabant és a subcután enoxaparint összehasonlítva a rivaroxabant hatásosabbnak találták. Az eredményeket az American College of Cardiology (ACC) 2020-as találkozóján ismertették és 2020. március 29-én jelent meg online a New England Journal of Medicine-ben. A vezető szerző, Dr. Marc Samama elmondta, bár abból a feltevésből indultak ki, hogy a rivaroxaban profilaktikus hatása nem rosszabb, mint az enoxapariné, de végül sokkal jobbnak bizonyult, és a várakozásokkal ellentétben nem okozott több vérzést sem.
A PRONOMOS vizsgálat 2015 és 2018 között zajlott 10 ország 200 centrumában. Összesen 3604, közepes műtéten átesett, viszonylag fiatal (átlagosan 41 évesek) beteget vettek be a vizsgálatba. A műtétek között: pl. Achilles ín műtét, térdműtét, sípcsont- vagy bokatörés szerepelt, vagyis minden olyan közepes műtét, ami 2 hétnél tovább tartó thromboprofilaxist igényelt. (A nagyobb műtétnek számító csípőtörés, térd- vagy csípőprotézis műtétek után ugyanis már a guideline-ok szerint is egyértelműen antikoagulációt kell alkalmazni). 1809 beteg 10 mg orális rivaroxabant és s.c. placebo injekciót, 1795 beteg 40 mg (4000 IU antifaktor Xa aktivitású) enoxaparin injekciót és orális placebót kapott. A kezeléseket 2-4 hétig, 4-8 hétig illetve több mint 8 hétig adták. A rivaroxaban csoportban 1661 beteg adata volt értékelhető, itt nagy vénás thromboembolia (VTE) 4 alkalommal (0,2%), míg az enoxaparin csoport 1640 értékelhető betege közül 18 alkalommal (1,1%) fordult elő, ami lényeges különbség (RR: 0,25, 95%CI 0,09-0,75, P<0,001 arra, hogy a rivaroxaban nem rosszabb és P=0,01 arra, hogy jobb). A vérzések gyakoriságában nem volt különbség a két csoport között. A komolyabb vérzések (fatális, kritikus, vagy klinikailag rejtett vérzések, beavatkozást igénylő vérzések a műtét helyén), vagy a nem nagy, klinikailag nem jelentős vérzések a rivaroxaban csoportban 1,1%-ban, az enoxaparin csoportban 1,0%-ban fordultak elő. Súlyos vérzést a rivaroxaban csoportban 0,6%-ban, az enoxaparin csoportban 0,7%-ban észleltek, ami a szerzők szerint „rivaroxaban nettó klinikai előnyét” mutatja (RR: 0,48).
A szerzők is felhívják a figyelmet arra, hogy a vizsgált betegcsoport viszonylag fiatal volt, tehát az eredményeket nem lehet minden életkorú betegre általánosítani. Az, hogy mindkét betegcsoportból viszonylag sok beteg esett ki, a közel azonos kiesési arány miatt nem befolyásolta az eredményeket.
Dr. Gregory Piazza (Brighma and Women’s Hospital, Harvard Medical School, Boston) abbéli örömét fejezte ki, hogy a klinikusok épp a közepes műtéteken átesetteket vizsgálták, hisz szerinte, ez az a betegcsoport, amely nem kap olyan figyelmet, mint a teljes csípő-, vagy teljes térdprotézisen átesettek csoportja, akik thromboprofilaxisát kiterjedten vizsgálják. Az USA-ban használatos jelenlegi előírások szerint az ilyen műtétek után alacsony a vénás thromboembóliás szövődmények kockázata, ezért nincs szükség sem gyógyszeres, sem nem-gyógyszeres profilaxisra. Ezen iránymutatás figyelembe vétele mellett a betegek eddigi utókezelése igen változatos volt, vagy semmilyen profilaxisban nem részesültek, vagy aszpirint, warfarint, direkt orális antikoagulánsokat (DOAC), illetve injekciós kezelést kaptak. Az európai guideline-ok ugyanakkor személyre szólóan kismolekulasúlyú heparin adást javasolnak akkor, ha a beteg legalább egy kockázati faktorral rendelkezik, és a thrombotikus esemény kockázata meghaladja a vérzés kockázatát, ily módon Európa legtöbb államában minden nem nagy orthopédiai műtét után thromboprofilaxis a standard eljárás. Nagy műtétek utáni thromboprofilaxisban már a rivaroxaban lépett az enoxaparin helyébe.
Európában az enoxaparint is kiterjedten használják, 4000 IU dózisban, de egyesek félnek az antikoagulációtól az izületi bevérzés (hemarthrosis) és egyéb sebészeti szövődmények miatt. Dr. Nadia Rosencher (Universite de Paris, Hopital Cochin, Paris) szerint az első antikoagulációs adagot a homeostasis rendeződése után, 6-10 órával a műtétet követően, akár másnap reggel 10 óra előtt szokták beadni, azaz bőven van idő a műtét és az első adag között. Szerinte ebben a fiatal, közepes orthopédiai műtéteken átesett, mérsékelt VTE kockázatú, legkevesebb 2 hetes ágynyugalomra ítélt betegcsoportban az orális rivaroxabant kell előnyben részesíteni a subcután kismolekulasúlyú heparinnal szemben.
Források:
