Pitvarfibrilláció észlelése mobilapplikációval

Az eBRAVE-AF vizsgálat eredményeit Dr. Axel Bauer (Medical University, Innsbruck) adta elő a(z) European Society of Cardiology 2022-es kongresszusának hotline ülésén, és az eredmények az előadással egyidőben nyomtatásban is megjelentek a Nature Medicine-ben augusztus 28-án.

Egy intermittáló, okostelefon-alapú fotoplethysmográfiás (PPG) méréseket használó digitális monitorozás hatásos eljárás a magas-kockázatú személyeknél bekövetkező AF-ek észlelésére. Az okos-telefonnal történő rendszeres megfigyeléssel észlelhetők a gyógyítható AF-ek, kevesebb stroke következik be. Minden okostelefon tulajdonos képes önmagán szűrni a legfontosabb szívritmuszavart, ami igen jelentős lehet a stroke megelőzésében. Ugyanakkor még nem bizonyított, hogy a magasabb CHA₂DS₂-VASc értékkel rendelkező, magas kockázatú betegeknek előnye származik a digitális szűrésből, azaz az AF diagnosztika javulása jobb terápiás eredményekre vezet.

A digitális technológia megkívánja, hogy a felvilágosított beteg aktívan részt vegyen a saját vizsgálatában. Az idősebb betegeknek több mérést kell végezniük a fiatalokhoz képest. Kimutatott AF esetén orális antikoaguláns (OAC) gyógyszert kell felíratniuk és szedniük.

A tanulmány korlátai között megemlítendő, hogy a résztvevők mindegyikének magánbiztosítása volt, tehát jobban odafigyeltek az egészségükre. Az antikoaguláció „túl liberális” kezdése negatívvá változtathatja a kockázat-haszon arányt, vérzés indulhat. A téves orvosi következtetések elkerülése érdekében nem végeztek szűrést alacsony kockázatú betegeken. Mivel az AF-hez a stroke-on kívül számos más betegség is társulhat, pl. szívelégtelenség, szívinfarktus, demencia, veseelégtelenség, vénás thromboembolia, és valószínűleg a rák is, tehát az AF felismerése nagyon fontos. Az AF (és az abnormális PPG-k) ilymódon biomarkerként értelmezhető, további gondos kivizsgálást és megfelelő kezelést igényel.

Látványos lehetőség a kockázatos betegek számára

Dr. Rod Passman (Northwestern University, Feinberg School of Medicine, Chicago) méltatta, hogy a vizsgálat ismételten kimutatta, hogy digitális technológiával az AF széleskörű szűrése – a pulzust gyakran mérő PPG eszközzel – megvalósítható. A nem helyhez kötött és hogy különféle okostelefonokkal elvégezhető vizsgálat korlátai közé tartozik, hogy egy kiemelt betegcsoporton történt és ezért nem általánosítható, nem történt szimultán EKG-igazolás és a minta mérete miatt nem ad választ arra a kérdésre, hogy „az AF szűrés költséghatékonyan csökkenti-e a következményeket”? Az AF korai észlelése alkalmat ad a megfelelő kezelésre és lehetőséget nyújt a stroke megelőzésére, de észre kell venni azt is, hogy az alacsony kockázatú betegeknél a túlzott mértékű krónikus OAC kezelésnek veszélyei is vannak és a kiegészítő mérések fals-pozitív eredményekkel is járhatnak. Ugyanakkor a kockázatos betegek érdekében végezni kell a könnyűszerrel végrehajtható, olcsó eljárást.

A vizsgálat eredményei

Egy nagy német biztosító 67.488 felnőtt, 50 és 90 év közötti betegét hívtak meg a vizsgálatba 2020 elején. A betegeknek CHA₂DS₂-VASc pontértéke férfiaknál legalább 1, nőknél legalább 2 volt, előzetesen nem volt AF-jük és nem szedtek OAC-t. Közülük 5551 személy írta alá az elektronikus beleegyező nyilatkozatot, őket randomizálták kiegyenlített csoportokba. Medián életkoruk 65 év volt, medián CHA₂DS₂-VASc értékük 3 volt, 31%-uk volt nő. Kockázati faktoraik a következőképpen oszlottak meg: magas vérnyomás 65%, koronária-betegség 15%, előzetes szívinfarktus 7%, előzetes stroke 6%, diabetes 13%.

A mostani guideline-ok szerint az AF és a CHA₂DS₂-VASc 1 és 2 érték a stroke-ra mérsékelt kockázatot jelent, a 3, vagy magasabb érték viszont magas stroke kockázatot képvisel. A CHA₂DS₂-VASc 3 értékkel rendelkező AF-es betegeknél évente 3,2% a stroke előfordulása.

Az intervenciós kar betegei saját okostelefonjaikat használták, letöltötték a Preventicus Heartbreak app-ot (Preventicus). Az okostelefon kamera-lencséjéhez kellett az ujjbegyüket helyezni 2 héten át naponta kétszer, majd 6 hónapon keresztül heti kétszer, ami egy 1 perces PPG mérést indított el az abnormális pulzushullámok észlelésére. Ha az eredmény abnormálisnak mutatkozott, külső EKG loop rekordert kaptak 14 napi használatra, amelyet a 2 hét letelte után a vizsgálat központjába kellett visszaküldeni. Ha AF igazolódott, akkor a betegnek az EKG lelettel együtt fel kellett keresnie a (vizsgálatban nem érdekelt) orvosát, aki saját döntése alapján akár OAC kezelést is indított.

A „szokásos” ellátásban részesülő betegcsoportban az AF a szokásos módon került kimutatásra, és rutin EKG készült vérnyomás ellenőrzéssel. 6 hónap után a „szokásos” ellátásban részesülő betegeket meghívták az intervenciós betegcsoportba.

A vizsgálat teljes időtartama során az aktív résztvevőknél medián 53 PPG leolvasás történt a tervezett 76 leolvasásból, 173 résztvevőnél láttak abnormális képet, mely 61 betegnél (35,2%-ban) bizonyult (a külső EKG loop rekorder leletével együtt) AF-nek. Az első 6 hónapban az újonnan kimutatott AF miatt a résztvevők 1,33%-a kapott OAC-t, míg a „szokásos” ellátású betegeknél ez csak 0,63%-os volt (OR: 2,12, 95%CI 1,19-3,76, P=0,010).   

4752 beteg - az elsődleges végpont elérése nélkül - elfogadta a vizsgálat második fázisába való lépést. A 2. fázisban a „szokásos” betegcsoportban is kedvezőbb volt a digitális szűrés. Kezelést igénylő AF-et mutattak ki a betegek 1,38%-ában, míg a „szokásos” módszerekkel csak 0,51%-ban (OR: 2,75, 95%CI 1,42-5,34, P=0,003).

Az adatok feldolgozása szerint a digitálisan igazolt AF és az abnormális PPG értékek szignifikánsan előre jelezték a nagy kardiális, vagy cerebrovaszkuláris történéseket.

Az ARTESiA vizsgálatból, ami várhatóan 2023 augusztusában és a NOAH vizsgálatból, ami szintén 2023 nyarán zárul le, sokkal többet fogunk megtudni az AF szűrés eredményeiről, a szűrés alapján indított OAC kezelésekről. 

Forrás:

Busko M. Smartphone AF screening doubles detection: eBRAVE-AF. Medscape Medical News – ESC 2022. September 13, 2022.

European Society of Cardiology (ESC) Congress 2022. Presented August 28, 2022.

Rizas KD, Freyer L, Sappler N. Smartphone-based screening for atrial fibrillation: a pragmatic randomized clinical trial. Nature Medicine. Published August 28, 2022.