RAS-gátlók szerepe az előrehaladott krónikus vesebetegségben
Az adatok nem konzisztensek arra vonatkozóan, hogy előnyös-e a RAS-gátlás folytatása, ha előrehaladott CKD-ben a becsült glomeruláris filtrációs ráta (eGFR) kevesebb, mint 30 ml/perc/1,73 m2.
Bár egyértelmű, hogy enyhe vagy közepesen súlyos krónikus vesebetegségben (CKD) szenvedő betegeknél az angiotenzin-konvertáló enzim (ACE) gátlókat és angiotenzin-receptor-blokkolókat (ARB-ket) tartalmazó RAS-gátló kezelés csökkenti a vérnyomást, lassítja a becsült glomeruláris filtrációs ráta (eGFR) csökkenését, csökkenti a proteinuriát, és késlelteti az előrehaladott CKD progresszióját, kevés bizonyíték támasztja alá, hogy a renin-angiotenzin rendszer(RAS)-gátlók alkalmazása előnyös az előrehaladott CKD-ben szenvedő betegek számára.
A jelenlegi iránymutatások nem adnak konkrét tanácsot arra vonatkozóan, hogy az ACE-gátlók vagy az ARB-k adagolását folytatni kell-e vagy le kell-e állítani előrehaladott krónikus vesebetegség esetén, ezért a New England Journal of Medicine-ben megjelent és az American Society of Nephrology által a Kidney Week 2022-en előadott STOP ACEi vizsgálat szerzői úgy döntöttek, hogy felmérik, hogy az ACE-gátlók/ARB-k szedésének abbahagyása lassíthatja-e a CKD progresszióját előrehaladott CKD-ben szenvedő betegeknél.
Sunil Bhandari és munkatársai 39 brit központban 2014-2019 között folytatták 411 beteg bevonásával végzett vizsgálatukat. A bevont betegek átlagéletkora 63 év volt, és 68%-a volt a férfi. Az eGFR-értéke kevesebb, mint 30 ml/perc/1,73 m2 volt (a kiinduláskor átlagosan 18 ml/perc/1,73 m2 volt, a betegek 29%-nál - 118-betegnél, pedig 15 ml/perc/1,73 m 2-nél kisebb), nem részesültek dialízisben és nem kaptak új vesét. Ezen túlmenően a bevonásfeltétele volt az eGFR több mint 2 ml/perc/1,73 m2-es évenkénti csökkenése a bevonást megelőző 2 év során, és legalább egy RAS-gátló szedése a bevonást megelőző 6 hónapban. A proteinuria medián szintje 115mg/mmol volt. A cukorbetegek aránya 37% volt elterjedt, és a résztvevők 58%-a legalább három vérnyomáscsökkentő gyógyszert szedett a belépéskor.
A randomizációs protokoll biztosította az alanyok kiegyensúlyozott megoszlását a két vizsgálati kar között, többek között életkor, eGFR, cukorbetegség jelenléte és proteinuria szintje szerint. A vizsgálati terv azt is előírta, hogy a résztvevők vérnyomása legfeljebb 140/85 Hgmm legyen.
Azok, akik abbahagyták a RAS-gátló kezelést, RAS-gátló kivételével bármilyen, az irányelvek szerint javasolt vérnyomáscsökkentő szert kaphattak, bár a RAS-gátló hozzáadása utolsó kezelési lehetőségként megengedett volt.
A fenntartó csoportba tartozó személyek bármilyen olyan további vérnyomáscsökkentő szereket kaphattak, amelyeket a kezelő klinikusok szükségesnek ítéltek a célvérnyomás fenntartásához.
Három évvel azután, hogy 206 vizsgálati résztvevő abbahagyta a RAS-gátló kezelést, a legkisebb átlagos eGFR 12,6 ml/perc/1,73 m 2 volt a kezelést abbahagyó csoportban és 13,3 ml/perc/1,73 m 2 a RAS-gátló kezelést folytató 205 betegnél, ami nem szignifikáns különbség.
A RAS-gátló kezelést abbahagyó betegek 62%-ánál, a folytatók 56%-ánál alakult ki végstádiumú vesebetegség vagy volt szükségük vesepótló kezelésre, ami 1,28-as korrigált kockázati arányt jelentett ezen kimenetel tekintetében azok számára, akik abbahagyták a kezelést, azokhoz képest, akik folytatták – ez a különbség alig maradt el a szignifikánstól (95% CI, 0,99-1,65).
A két vizsgálati csoport nem mutatott szignifikáns különbséget a bármilyen okból történő kórházi kezelés, kardiovaszkuláris események vagy halálesetek 3 éves incidenciája tekintetében, az életminőség jellemzőiben és a súlyos káros hatások tekintetében sem.
A tanulmány korlátai a nyílt elrendezés mellett az, hogy csak olyan betegekre terjedt ki, akik a randomizálás időpontjában RAS-gátlót szedtek, nem vontak be olyanokat, akik már abbahagyták a RAS-gátlók szedését.
A vizsgálat eredményei nem támasztják alá azt a hipotézist, hogy az előrehaladott és progresszív krónikus vesebetegségben szenvedő betegeknél a RAS-gátlók abbahagyása javítaná a veseműködést, az életminőséget vagy a fizikai teljesítőképességet. A szerzők ezért remélik, eredményeik megnyugtatják a klinikusokat, hogy folytassák az ACE-gátlók vagy ARB-k szedését az előrehaladott CKD-ben szenvedő betegeknél, hiszen azok jótékony kardiovaszkuláris hatásai közismertek.
Egy 2021 januárjában közzétett kiterjedt megfigyeléses vizsgálatban svéd kutatók azt találták, hogy az előrehaladott CKD-ben szenvedő betegeknél nőtt a súlyos kardiovaszkuláris események és a halálozás előfordulása azoknál, akik abbahagyták a RAS-gátlók szedését .
Forrás:
Sunil Bhandari et al: Renin–Angiotensin System Inhibition in Advanced Chronic Kidney Disease N Engl J Med. Published online November 3, 2022. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2210639?query=featured_home
Kidney Week 2022. Abstract TH-PO966. Presented November 3, 2022.
