Sikertelen gyógyszerelési próbálkozások COVID-ban
Kiterjedt, nagy esetszámú vizsgálatokban sem a colchicin, sem az aszpirin, sem az új típusú orális antikoagulánsok nem csökkentették a betegek halálozását.
A COVID-19-ben szenvedő betegek kezelésének legalkalmasabb, olcsó, biztonságos és könnyen hozzáférhető gyógyszereinek megtalálása a jószerencsén múlik. Ha mégis vannak ilyenek, nem valószínű, hogy a colchicin, vagy az aszpirin közöttük lenne – erre utalnak kórházi és ambuláns COVID-os betegen végzett randomizált vizsgálatok eredményei. A kórházi betegek (ACT Inpatient Trial) és az ambuláns betegek (ACT Outpatient Trial) vizsgálatának eredményeiről Dr. John Eikelboom számolt be a(z) European Society of Cardiology Congress keretében 2022. augusztus 29-én.
Különálló vizsgálatokat végeztek a colchicin, az aszpirin és az aszpirin-DOAC kombinációval enyhe és súlyos COVID-os betegeken: előzőeket a könnyebb, utóbbit a súlyosabb esetekben. Vizsgálták, hogy a gyulladáscsökkentő colchicin képes-e befolyásolni a SARS-CoV-2 fertőzésre adott immunválaszt, a thrombocyta-gátló és antikoaguláns szerekkel pedig a szervi elégtelenségekhez és halálhoz vezető mikrovaszkuláris thrombózisra gyakorolt hatást mérték fel.
A vizsgálatokról
Az ACT Outpatient vizsgálatot 12 országban, 3917 igazolt COVID-os betegen végezték. A betegek vagy a szokásos ellátásban részesültek, vagy 3 napig napi 2x0,6 mg, majd napi 1x0,6 mg colchicint kaptak 28 napon át. A betegcsoportok 1956 főből és 1961 főből álltak. Az összehasonlítás elsődleges végpontja a kórházba kerülés, vagy a 45. napon belüli halálozás volt. A colchicin vs kontroll csoport között nem volt különbség (HR: 1,02, 95%CI 0,72-1,43, P=0,93). Ugyanezen résztvevőket két másik csoportra osztották: 1964 beteg napi 100 mg aszpirint kapott, 1953 beteg a szokásos ellátásban részesült 28 napon keresztül. A 45. napon mért thrombózisok, kórházi felvételek, halálozások aránya HR: 0,80 volt (95%CI 0,57-1,13, P=0,21).
Az ACT Inpatient vizsgálatban 11 országból gyűjtöttek igazoltan COVID-os betegeket. 1304 beteg colchicint kapott: 12 mg kezdeti adag után 2 óra múlva 0,6 mg-ot, majd napi 2 x 0,6 mg-ot. 1307 beteg a szokásos ellátást kapta. Elsődleges végpont itt a magas áramlású oxigén-kezelés, a gépi lélegeztetés, vagy a halálozás volt. 45 nap után a HR: 1,04-nek adódott (95%CI 0,90-1,21, P=0,58).
További 1063 beteg napi 2 x 2,5 mg rivaroxabant kapott a napi 100 mg aszpirin mellé, és 1056 beteg a szokásos ellátásban részesült, és 45 napnál figyelték a jelentős thrombózisok, a high-flow oxigén, a gépi lélegeztetés, vagy a halál értékeit. A HR: 0,92 volt (95%CI 0,78-1,08, P=0,32). Aszpirin plusz rivaroxaban mellett a bármely vérzés 1,6%-ban, szokásos ellátás mellett 0,66%-ban fordult elő (P=0,04). Súlyos vérzés aszpirin plusz rivaroxaban mellett 0,19%-ban, a szokásos ellátás mellett 0,57%-ban fordult elő (P=0,18).
Sem a kórházi-, sem a járóbeteg vizsgálatokban nem volt szignifikáns különbség az egyes elsődleges végpontok között. A járóbeteg vizsgálatban nem volt különbség az aszpirin vagy a colchicin mellett a szokásos ellátáshoz képest a betegek egyes csoportjaiban sem a SARC-CoV-2 vakcináció, sem a tünetek fennállásának hossza, sem a kísérőbetegségek (diabetes, kardiovaszkuláris betegségek) szerint.
Ugyanez volt megfigyelhető a kórházi betegek randomizációja során is. A betegek egyik alcsoportjában sem láttak előnyöket a tünetek fennállásának hossza, az előzetes vakcináció, vagy oxigén-igény szerint sem.
A colchicint el kell felejteni
A régebbi megfigyelések és a fenti két vizsgálat eredményei alapján az aszpirint és a kisdózisú rivaroxabant nem alkalmazzák kórházi COVID-os betegek kezelésére, az aszpirin önmagában semmi előnnyel nem jár COVID-os járóbetegeknél, a colchicin pedig nem befolyásolja sem a kórházi, sem az ambuláns betegek fontos eredményeit.
Dr. Sanjit Jolly (McMaster University and Population Health Research Institute, Hamilton, Ontario, Canada) elmondta, hogy egyéb lehetőségek – közöttük a gyulladás-csökkentők, „bizonyos vakcinák és egyes antivirális szerek” – állnak rendelkezésre COVID-ban, melyek „valószínűleg sokkal hatásosabbak”.
Dr. Jolly és munkatársai beszámoltak azokról az eredményekről is, amikor a colchicinhez nem alacsony, hanem magasabb dózisban adták az antikoagulánst a COVID-os csoportokban. Kb. 8400 járóbeteg és több mint 15.000 kórházi beteg utólagos értékelése során igazolódott, hogy a colchicin nincs hatással a halálozásra vagy a jelentős klinikai történésekre. A ColCORONA vizsgálatot ambuláns betegeken, a COLCOVID vizsgálatot fekvő betegeken végezték, és a colchicin kedvező hatására utaló jeleket láttak. A RECOVERY vizsgálat teljesen közömbös eredményekkel járt.
A RECOVERY vizsgálatban kórházi COVID-os betegeken különböző randomizációkat végeztek a mortalitás vizsgálatára, viszont a colchicin hatásának hiányában tavaly leállították. A COLCOVID-ban az elsődleges végpont a mortalitás, vagy külön a halálozás vagy a gépi lélegeztetés szükségessége, a ColCORONA-ban pedig elsődlegesen a halálozást, vagy a 30 napos kórházi kezelést figyelték. Dr. Jurriën M. ten Berg (Maastricht University, Hollandia) hozzászólásában emlékeztette a hallgatóságot, hogy az erőteljes gyulladáscsökkentő kortikoszteroidok javítják a COVID-os betegség kimenetelét. Szerint e colchicinnek a szteroriodokhoz képest túl gyenge a gyulladáscsökkentő hatása. Mivel a colchicin a kórházban fekvő COVID betegeken végzett „ACT Inpatient” vizsgálatban semmilyen előnyt nem mutatott, Dr. Berg javasolta COVID-ben a „colchicin történet” lezárását.
Mi a helyzet a VTE-vel?
Több mint 7500 kórházi COVID-os beteg intenzív antikoagulációjának metaanalízisével semmiféle előnyt nem láttak a mortalitásban, viszont a VTE kockázatának meredek csökkenését írták le, a HR: 0,58 (95%CI 0,44-0,73) volt. Ez azt jelenti, hogy a VTE - ami a bentfekvő betegek mindössze 2%-át érinti - nem nagyon befolyásolta a halálozást sem az antithrombotikus kezelésben részesített, sem a kontroll csoportban. Ezért jogosan merül fel az a kérdést, hogy a vénás thrombózist (VTE) valóban megelőző intenzív antikoaguláció következtében fellépő klinikailag jelentős vérzés kockázatának veszélye megéri-e, mivel nem befolyásolja a mortalitást. A vizsgálatokat vezető Dr. John Eikelboom kijelentette, hogy el kell felejteni az intenzifikált antikoagulációt, mert nem segíti a betegek túlélését. Hatásos lehet a vénás thrombózisok megelőzésére, de a COVID-ben végzett antikoagulációról a guideline-ok tucatjában ellentmondásos vélemények olvashatók, így azokra a dolgokra kell inkább figyelnünk azokra a dolgokra, melyek valóban számítanak COVID-ban!
Dr. David Berg (Brigham and Women’s Hospital, Boston) nem értett egyet ezzel, szerinte számos egyéb, klinikailag releváns következménye van a thrombózisnak, nem csak a mortalitás: a post-thrombotikus komplikációk jelentősen befolyásolják a betegek mindennapjait, fontos tehát, hogy az intenzív antikoagulációval csökkenthető a thrombotikus események száma, mint azt Dr. Berg, a Prevention of Arteriovenous Thrombotic Event in Critically Ill COVID-19 Patients Trial (COVID-PACT) vizsgálatról szóló előadásában is hangsúlyozta.
Forrás:
Stiles S. Two old meds and a DOAC a bust across range of COVID severity: the ACT trials. Medscape Medical News > Conference News > ESC 2022. August 31, 2022.
European Society of Cardiology (ESC) Congress 2022: Hot Line Session 10. Presented August 29, 2022.
