Tenecteplase a stroke standard ellátásában?

Az eddigi legnagyobb, 1600 személyt tartalmazó kanadai, randomizált Alteplase Compared to Tenecteplase (ACT) vizsgálatban az új thrombolitikum, a tenecteplase 0,25 mg/kg bolus adagja nem bizonyult rosszabbnak (nem volt „noniferior”) az eddigi standard kezelésként alkalazott alteplase-nál és tanulmány vezetői ennek alapján a klinikai gyakorlat változását remélik.

A vizsgálat részleteit Dr. Rick Schwartz (a Sunnybrook Health Sciences Center Stroke Research Unit igazgatója, University of Toronto Stroke Program) és Dr. Bijoy Menon (ideggyógyász professzor, University of Calgary, Alberta) ismertették a 2022-es European Stroke Organisation Conference keretében idén május elején Lyonban. A vizsgálatban a thrombolitikus kezelést igénylő stroke-os betegeknél az egyszeri bolusban adható, jóval gazdaságosabb, gyorsabb hatású tenecteplase 90 nap elteltével nem volt kevésbé biztonságos és nem hozott kevésbé jó funkcionális eredményeket, mint az alteplase.

Akut iszkémiás stroke-ban az alteplase a standard intravénás, thrombolitikus kezelés. A tenecteplase felezési ideje viszont hosszabb, egyetlen bolusban adható, valószínűleg növeli a sérült nagyerek perfúzióját. Az eddigi Fázis II vizsgálatok szerint a tenecteplase egyszeri 0,25 mg/kg adagja hatásos és biztonságos – bár ezt még a mindennapos gyakorlatban bizonyítani szükséges.

Az ACT vizsgálatba Kanada 22 intézményéből 1600, akut iszkémiás stroke-ban szenvedő beteget vettek be, akik vagy alteplaset, vagy 0,25 mg/kg tenecteplaset kaptak. A betegek jellemzői megegyeztek: átlagosan 73-74 évesek voltak, fele-fele arányban voltak nők és férfiak, a NIH Stroke Scale beosztás a tenecteplase csoportban 9-es, az alteplase csoportban 10-es értéket mutatott. Kb. a betegek 25%-ánál valamelyik nagyér elzáródása következett be. A betegek 7%-ának ellátása történt speciális stroke-centrumban. A kanadai gyakorlatnak megfelelően a stroke kezdete és a beteg kórházba érkezése (onset-to-door) között eltelt idő kb. 80 perc, a beérkezés és az infúzió közötti idő (door-to-needle) 36 perc körül volt mindkét gyógyszer esetén.

Elsődlegesen a „noninferiority” küszöböt figyelték. A módosított Rankin Skála (mRS) szerinti kifogástalan funkcionális eredmény (0-1 pont) a tenecteplase csoportban 36,9%-nak, az alteplase csoportban 34,8%-nak adódott, ami – igazítások nélkül –2,1%-os a kockázat különbséget jelent (95%CI – 2,6-tól 6,9-ig). A konfidencia intervallum alsó értéke (a -2,6 érték) magasabb az 5%-os „noniferiority” küszöbnél. A kezelés másodlagos következményeiben (mRS 0-2, medián mRS érték, endovaszkuláris beavatkozások használata, kórházi tartózkodás időtartama) sem volt különbség a két csoport között.

A biztonságosság kérdésében a két szer egyformának bizonyult: a tenecteplase és az alteplase csoportokban 15,2% és 15,6% volt a halálozás, tüneteket okozó intracerebrális vérzés 3,4% vs 3,1%-ban fordult elő, transzfúziót kapott a betegek 0,7% és 0,8%-a, képalkotókkal 19,4%-ban, illetve 20,2%-ban lehetett bármilyen vérzést kimutatni.

Az eredmények azonosan alakultak a betegek különböző alcsoportjaiban, de egyes alcsoportokban (pl. nagyér elzáródás, az infúzióig 180 percnél rövidebb idő) inkább a tenecteplase előnyei mutatkoztak, így a szerzők szerint az intravénás thrombolitikus kezelés standard indikációinak fennállása esetén a tenecteplase az alteplase nagyon észszerű alternatívája lehet. A vizsgálat „nem rosszabb, mint” (noninferiority) jellege ellenére 2,1%-kal több volt a kiváló funkcionális eredmény, a konfidencia intervallum keresztezte a nullát, és ez 2,1%-os különbség, valamint a tenecteplase praktikusabb használata is elegendő lehet a klinikai gyakorlat megváltoztatásához.

A dózis fontossága

Ugyancsak ezen az ülésen ismertették a NOR-TEST 2A vizsgálatot, melyet idő előtt leállítottak a magasabb dózisban (0,4 mg/kg) adott tenectaplase biztonságossági problémái miatt. Mivel az előzetes adatok arra utaltak, hogy a 0,4 mg/kg adagnak nincs semmiféle hatásossági előnye, viszont több mellékhatása lehet, a kutatók a 0,25mg/kg-os adagot használták az ACT vizsgálatban. Az ACT és a NOR-TEST 2A vizsgálatokban igazolódott, hogy a 0,25 mg/kg adag ekvivalens az alteplase-zal, és nincs szükség a 0,4 mg/kg-os adagra.  

A megbeszélés során Dr. Urs Fischer (University Hospital, Basel) és Dr. Georgios Tsivgoulis (University of Athens, az European Stroke Organization elnöke) egyetértettek abban, hogy a tenecteplase 0,25 mg/kg-os adagja megváltoztathatja a gyakorlatot: a NOR-TEST vizsgálatban veszélyesnek találták a 0,4 mg/kg-os adagot, az ACT vizsgálatban ígéretesnek találták a 0,25 mg/kg-os adagot. Dr. Tsivgoulis szerint fontos megfigyelés volt, hogy a nagyerek elzáródásának tekintetében a tenecteplase alkalmazása kedvezőbb eredményekkel járt: ebben a betegcsoportban 5,5% volt az abszolút előny, amire már előző vizsgálatok is utaltak. Dr. Fischer hozzátette még, hogy a tenecteplaset egyetlen bolusban lehet beadni, ami azonnal hatásos, az alteplaset azonabn egy injekció, majd azt követően egy egy óra hosszan tartó infúzió formájában kell alkalmazni. Arra is felhívták a figyelmet, hogy a tenecteplase használata akut iszkémiás stroke-ban jelenleg off-label, csak akut szívinfarktusban jóváhagyott, ahol viszont 0,5 mg/kg-os adagban kell adni. Ezt a szívinfarktusban előírt adagot stroke-os betegeken nem ajánlott használni, hiszen valószínűleg ez okozta veszélyes vérzéseket.

Forrás:   

Hughes S. ACT tenecteplase trial to change clinical practice in stroke? Medscape Medical News > Conference News > ESOC 2022. May 05, 2022.

European Stroke Organisation Conference (ESOC) 2022: Abstract 1712. Presented May 4, 2022.