Intraartériás tPA a stroke thrombectomiája után

A 2b fázisú CHOICE tanulmányt február 9-én mutatta be a 2022. évi Nemzetközi Stroke Konferencián (ISC) Ángel Chamorro (Barcelonai Egyetem) és ezzel egyidőben a Journal of the American Medical Association folyóiratban is megjelent.

A fő eredmények figyelemreméltó és szignifikáns, 18,4%-os abszolút növekedést mutattak azoknak a betegeknek a számában, akik kiváló neurológiai eredményt, a módosított Rankin-skála (mRS) szerinti 0-1 pontszámot értek el a thrombectomia utáni intraartériás alteplase-zal végzett kezelés nyomán, anélkül, hogy a koponyaűri vérzés aránya növekedett volna.

Chamarro kifejtette, hogy bár a mechanikus thrombectomia nagy arányban eredményez sikeres reperfúziót, 3 hónap alatt a betegeknek csak körülbelül 27%-ánál érhető el rokkantság mentes állapot (mRS 0-1). Szerinte az annak a következménye, hogy az elzáródott ér teljes rekanalizációja ellenére a mikrokeringés reperfúziója károsodott. Feltételezésük szerint a mikrokeringésben thrombusok maradhatnak azoknál a betegeknél is, akiknek agyi angiogrammja a thrombectomia végén normális vagy csaknem normális, és ezek a kisebb thrombusok intraartériás thrombolízissel a vérzés kockázata nélkül feloldhatók.

A CHOICE tanulmányt lelkesedéssel fogadták a kommentátorok az ISC ülésén. Dr. Peter Panagos neurológus a Washingtoni Egyetem Orvostudományi Karának (St. Louis, Missouri állam) professzora is nagyon lenyűgözőnek tartotta a 18%-os kezelési hatást. Számos intervenciós vizsgálat állapította már meg, hogy a rekanalizáció során elért kiváló eredmények ellenére a betegek nem teljesítenek olyan jól, mint ahogy azt várnánk. Feltételezések szerint egy újbóli szűkület, vagy a veseelégtelenség továbbterjedése miatt. A kis átmérőjű erekben az eredeti vérrög feloldása után utáni kisebb vérrögök alakulhatnak ki, és ezek okozhatják a károsodást. Az intraartériás thrombolysis alkalmazása a rekanalizáció után segíthet feloldani ezeket az áramlási irányban kialakuló kisebb vérrögöket és törmelékeket, és javíthatja az eredményeket."

A CHOICE-vizsgálatot Spanyolországban, hét katalóniai tartományban végezték. A vizsgálat során azokat a nagy érelzáródásban szenvedő, akut ischaemiás stroke-os betegeket, akiket a stroke kezdetét követő 24 órán belül thrombectomiával kezeltek, és akik sikeres reperfúziót értek el (kiterjesztett TICI angiográfiás pontszám 2b50 a 3-ból), két csoportra randomizálták, az egyik csoport 15-30 percen belül intraarteriális alteplaset (tPA )c(0,225 mg/kg; maximálisan 22,5 mg), a másik csoport placebót kapott. Mivel a placebo-készletek nem voltak folyamatosan hozzáférhetőek, a vizsgálatot 121 beteg (65 alteplase; 56 placebo) bevonása után le kellett állítani, és miután néhány kezelésben nem részesülő beteg kiesett a vizsgálatból, az elemzés 61 -t és 52 placebót kapott beteg adataiból készült.

Az eredmények azt mutatták, hogy a 90 napon belül 0 vagy 1 mRS-pontszámú betegek aránya 59% (36/61) volt az alteplasezal és 40,4% (21/52) a placebóval kezeltek esetén (korrigált kockázati különbség, 18,4%; 95% CI 0,3% - 36,4% P = 0,047).

A 24 órán tünetekkel járó intracranialis vérzés aránya 0% volt alteplase és 3,8% placebocsoportban esetén (kockázatkülönbség -3,8%; 95% CI -13,2% és 2,5%). A 90. napon a mortalitás 8% volt alteplase-t és 15% placebót kapottak esetén (kockázatkülönbség -7,2%; 95% CI, -19,2% és 4,8% között).

Az alteplase csoportban a klinikai eredmények javulása annak ellenére volt megfigyelhető, hogy az angiográfiás pontszámokban vagy más helyettesítő képalkotó vizsgálatokban csak csekély különbségek voltak a kezelési csoportok között, ami arra utal, hogy a jobb funkcionális eredmény a mikrocirkulációs reperfúzió javulásával magyarázható. A vizsgálat az alkalmazott adagú 15-30 percig tartó intraartériás alteplase infúzió biztonságosságát is alátámasztotta. Megjegyzendő, hogy a vizsgálati populáció 60%-a iv. alteplase-t is kapott a trombectomia előtt.

A JAMA-bantanulmányban a szerzők azt is megemlítették: a jelenlegi irányelvek szerint minden arra alkalmas beteg kapjon intravénás alteplase-t a trombectomia előtt, és ennek a vizsgálatnak az eredményei nem mondanak ellent ennek az ajánlásnak.

"A vizsgálati eredmények alátámasztják a kiegészítő intraartériás tPA biztonságosságát azoknál a betegeknél, akiknél sikeres volt a reperfúzió a thrombectomia végén, beleértve azokat a betegeket is, akiket korábban intravénás alteplase-zal kezeltek, bár a hatásosságra vonatkozó megállapításokat előzetesnek kell értelmezni, és replikációt igényelnek, mielőtt bármilyen javaslatot tennének a gyakorlatváltás” – összegezték.

A kutatók a vizsgálat kiterjesztett változatát CHOICE-2 néven folytatják.

Dr. Pooja Khatri (University of Cincinnati, Ohio) a JAMA cikket kommentáló szerkesztőségi közleményébenfigyelemre méltónak tartja a 113 beteges vizsgálatban megfigyelt 18%-os kezelési hatást.

Felhívja a figyelmet azonban arra, hogy a vizsgálat eredményeinek klinikai gyakorlatba ültetésével óvatosnak kell lennünk, mivel a hatásbecslés a széles 95%-os konfidenciaintervallumokra tekintettel nem pontos, az elemszám kicsi, és a rövid követéssel járó vizsgálatok köztudottan túlbecsülik a kezelés hatását. Elismeri, hogy az eredmények valóban azt sugallják, „a kiegészítő reperfúziós terápia indokolt lehet a nagy érelzáródások viszonylag sikeres mechanikus thrombectomiája után, legyen szó a maradék primer thrombusról, távolabbi artériás elzáródásról vagy esetleg mikrothrombosisról."

Ez a megközelítés ellentétes azzal a közelmúltbeli irányzattal, mely az intravénás - adás teljesen mellőzi a thrombectomiára alkalmas betegeknél, és azt sugallja, hogy a további vagy talán célzottabb thrombolízis lehetne a legelőnyösebb megközelítés.

További vizsgálatokra van szükség a jelenlegi thrombolitikus szerek, az új típusú véralvadásgátló szerek és egyéb kiegészítő antithrombotikus és gyulladáscsökkentő szerek hatásának felderítésére.

Forrás:

International Stroke Conference 2022: Abstract LBS6. Presented February 10, 2022.

JAMA. Published online February 10. Full text, Editorial