hirdetés

Tromboprofilaxis ízületi protézis műtét után: van-e különbség az új orális alvadásgátlók között?

Egy új metaanalízis három új alvadásgátló gyógyszer (dabigatran, rivaroxaban, apixaban) közül a vénás tromboembólia megelőzésében a rivaroxabant, a klinikailag jelentős vérzések gyakorisága szempontjából az apixabant találta a legjobbnak ebben az ortopédiai indikációban.

hirdetés

A vénás tromboembólia Európában évente félmillió ember halálát okozza; ez a kardiovaszkuláris halálozás harmadik leggyakoribb oka. Ezenkívül Európa-szerte 1,66 millió szimptómás, nem végzetes vénás tromboembóliás betegséget diagnosztizálnak évente. A tüdőembólia és a mélyvénás trombózis gyakori szövődményük az ízületi protézis műtéteknek is. A műtét utáni vénás tromboembólia megelőzésére használt parenterális készítmények (kis molekulatömegű heparinok, fondaparinux) hatásosak és biztonságosak, de mindennapos szubkután adásuk sok betegnek gondot okoz. A helyettesítésükre alkalmas három új alvadásgátló szernek a klinikai végpontokra gyakorolt hatását elemezték A. Gómez-Outes és munkatársai.

A madridi kutatók rendszerezett áttekintését és metaanalízisét most tette közzé honlapján a British Medical Journal. A szerzők az ortopédiai protézisműtéteket követő trombózisprofilaxis új, orális gyógyszereivel végzett véletlen besorolásos, kontrollcsoportos klinikai vizsgálatok közül azokat összegezték, amelyekben a dabigatran-etexilátot (Pradaxa, Boehringer), a rivaroxabant (Xarelto, Bayer) és az apixabant (Eliquis, Bristol-Myers Squibb/Pfizer) az enoxaparinnal hasonlították össze. A metaanalízis a három orális alvadásgátló egymással való közvetett összehasonlítását is lehetővé teszi.

Összesen 16 vizsgálat (38 747 beteggel) felelt meg a metaanalízis feltételeinek: nyolc vizsgálatban szerepelt a rivaroxaban, négy-négy vizsgálatban a dabigatran és az apixaban. Egy kivétellel (rivaroxaban) mindegyik kettős vak vizsgálat volt, és mindegyikben volt olyan kezelési csoport, amelyik az új orális alvadásgátló gyógyszert a hivatalosan engedélyezett dózisban (dabigatran: 220 mg vagy 150 mg, rivaroxaban: 10 mg, apixaban: 5 mg) kapta. Az enoxaparinnal kezelt kontrollcsoportokban hasonló (kis) arányban fordult elő vénás tromboembólia.

Hatásossági végpontok

Az elsődleges hatásossági végpontban (szimptómás vénás tromboembólia) a rivaroxaban szignifikánsan hatásosabb volt az enoxaparinnál (relatív kockázat: 0,48, 95%-os MT: 0,31–0,75). A dabigatran (0,71, 95%-os MT: 0,23–2,12) és az apixaban (0,82, 95%-os MT: 0,41–1,64) e tekintetben nem volt szignifikánsan jobb, mint az enoxaparin. A dabigatran-vizsgálatok között statisztikai heterogenitás mutatkozott a szimptómás vénás tromboembóliák tekintetében, de a hatás független volt a dabigatran dózisától (150 vagy 220 mg).

A szimptómás mélyvénás trombózisok és a tüdőembóliák közül a rivaroxaban csak az előbbiek gyakoriságát csökkentette szignifikánsan az enoxaparinnal összehasonlítva. Rivaroxaban alkalmazása mellett ritkább volt az összes vénás tromboembólia (venográfiával kimutatott proximális vagy disztális mélyvénás trombózis és nem végzetes tüdőembólia) vagy bármilyen okú halálozás (0,56, 95%-os MT: 0,39–0,80), illetve a major vagy végzetes vénás tromboembólia (0,42, 95%-os MT: 0,21–0,86).

A dabigatran hatása a másodlagos hatásossági végpontokban sem különbözött szignifikánsan az enoxaparinétól, leszámítva azt, hogy a 150 mg-os dózis mellett szignifikánsan rosszabbnak találták az összes vénás tromboembóliát vagy bármilyen okú halálozást. Az apixaban szignifikánsan csökkentette a szimptómás mélyvénás trombózis kockázatát az enoxaparinhoz képest, de több tüdőembólia fordult elő az apixabannal kezelt csoportokban. Két térdprotézis-vizsgálatban apixaban-kezelés mellett szignifikánsan gyakoribb volt a tüdőembólia (2,56, 95%-os MT: 1,10–5,98). Ugyanakkor az összes vénás tromboembólia vagy bármilyen okú halálozás apixaban mellett volt kedvezőbb (0,63, 95%-os MT: 0,42–0,95).

Biztonságosság, nettó klinikai végpont

A rivaroxaban szignifikánsan növelte a klinikailag jelentős vérzés kockázatát az enoxaparinhoz képest (1,25, 95%-os MT: 1,05–1,49). A dabigatran szignifikánsan nem különbözött az enoxaparintól, sem a nagyobb, sem a kisebb dózisban alkalmazva. Az apixaban alkalmazása az enoxaparinhoz képest szignifikánsan kisebb vérzési kockázattal járt együtt (0,82, 95%-os MT: 0,69–0,98). A nagy (major) vérzések kockázatát a rivaroxaban tendenciaszerűen (p=0,07) növelte, a dabigatran nem befolyásolta, az apixaban tendenciaszerűen csökkentette. A halálozási kockázatot egyik új antikoaguláns sem befolyásolta értékelhetően az enoxaparinhoz képest.

A nettó klinikai végpontban (szimptómás vénás tromboembólia, nagy vérzés és halál) nem találtak szignifikáns különbséget az új antikoagulánsok és az enoxaparin között. E tekintetben nem volt statisztikai heterogenitás a vizsgálatok között. Összességében az új antikoagulánsok nyújtotta nettó klinikai előny tendenciaszerűen nagyobb volt a térdprotézis műtétek, mint a csípőprotézis műtétek esetében.

Összesített értékelés

A metaanalízis általános tanulsága, hogy a nagyobb klinikai hatás nagyobb vérzési kockázattal járt együtt, és a két szempontot együtt mérlegelve egyik új alvadásgátló sem bizonyult szignifikánsan jobbnak a többinél.

A rivaroxaban hatékonyabban előzi meg a szimptómás vénás tromboembóliát, mint az enoxaparin, de a jelentős vérzések gyakoriságát is növeli.

A dabigatran legalább egyenértékűnek látszik az enoxaparinnal a szimptómás tromboembólia megelőzésében, bár a vizsgálatok heterogenitása nehezíti az értékelést. A gyógyszer kisebb dózisa (150 mg) jó választás lehet a 75 évesnél idősebb és a mérsékelt vesekárosodásban szenvedő betegek számára. A vérzési kockázat szempontjából a dabigatran nem volt rosszabb, mint az enoxaparin, de a széles megbízhatósági tartomány miatt nem zárható ki teljes biztonsággal, hogy dabigatran mellett akár 35%-kal nagyobb lehet a klinikailag jelentős vérzés kockázata.

Az apixaban az enoxaparinhoz képest csökkentette a klinikailag jelentős vérzések gyakoriságát, főleg a térdprotézis-vizsgálatokban, de – szintén a térdprotézis-vizsgálatokban – növelte a tüdőembóliák előfordulását az enoxaparinhoz képest. Mivel a szimptómás tüdőembóliák hamarabb alakulnak ki térdprotézis, mint csípőprotézis beültetése után, számuk megszaporodását elvben az is okozhatja, ha az alvadásgátló első adagját késve kapják a betegek. A vérzések számának kedvező és a tüdőembóliák számának kedvezőtlen alakulása talán azzal magyarázható, hogy a kérdéses vizsgálatokban az apixaban első adagját csak átlagosan 18 órával a műtét után adták. Ezt a potenciális előnyt és kockázatot érdemes figyelembe venni az apixaban első dózisának időzítésében.

Végül a metaanalízis arra is felhívta a figyelmet, hogy a nagy (major) vérzés definíciója jelentősen befolyásolhatja a vizsgált alvadásgátló gyógyszerek biztonságosságáról kialakított képünket, és a definíció csekélynek tűnő módosítása is átírhatja a haszon/kockázat mérlegekből adódó következtetéseket.

 

hirdetés
Olvasói vélemény: 0,0 / 10
Értékelés:
A cikk értékeléséhez, kérjük először jelentkezzen be!
Ha hozzá kíván szólni, jelentkezzen be!
 

blog

Egy 57 éves, frissen kezelni kezdett hypertoniás, dohányzó férfibetegnél korábban, hegymenetben jelentkezett már anginaszerű panasza, ami miatt kardiológushoz előjegyezték. Most favágás közben jelentkezett retrosternalis szorító-markoló fájdalom.

Amennyiben a képalkotó szakemberek számára rendelkezésre áll egy iPhone vagy egy iPad készülék, rengeteg minőségi radiológia-orientált alkalmazás közül választhatnak. A más operációs rendszert használók számára jelenleg sokkal korlátozottabbak a lehetőségek.

Úgy látszik, a fül- orr- gégészetet egyre szorosabb szálak fűzik össze a babasamponnal. Most kiderült, hogy alkalmas nasenendoscopia, azaz orrtükrözés során páramentesítésre is, legalábbis thaiföldi kollégák szerint.

Azok számára, akik tudják, mik a gyógyszer hatóanyagai, a mélyvénás trombózis miatti halálesetekről szóló hír nem annyira meglepő. A Diane kombinációban tartalmaz ciproteron-acetátot és az etinil-ösztradiolt.