Trombózis-hajlam, átjárható foramen ovale és iszkémiás stroke
Új kutatások szerint azoknál a trombózisra hajlamos, iszkémiás stroke-ot szenvedett betegeknél, akiknél nyitott a foramen ovale (patent foramen ovale = PFO), annak zárása előnyösebb, mint a gyógyszeres kezelés.
- Övsömör és stroke kockázat
- Artériás thromboembólia és a rák
- A kettős trombocitagátlás javallatai
- Antitrombotikus és aggregációgátló terápia korai és késői kockázatelemzése
- Pitvarfibrilláció: apixabant vagy rivaroxabant válasszunk?
- Major vérzéses események kockázata direkt orális antikoagulánsok alkalmazásakor: „real-wold” vizsgálatok hálózat-metaanalízise
Randomizált, ellenőrzött vizsgálatokban már korábban is kimutatták, hogy a PFO zárása jobban csökkenti a gyógyszeres kezelésnél az ismétlődő stroke-ok, vagy a tranziens iszkémiás attackok (TIA) számát azokban a betegekben, akikben az iszkémiás stroke-nak semmilyen egyéb oka nincs. De ezekben a vizsgálatokba nem szerepeltek olyan „thrombophiliás”, hiperkoagulábilis állapotú, potenciálisan magas kockázatú betegek, akiknél az antikoaguláns kezelés ellenére is előfordulhat újabb stroke vagy TIA. Tehát viszonylag tudtunk a PFO-s, trombózis-hajlamos betegek stroke-jának kezeléséről, pedig a kutatók szerint a stroke kockázatának emelkedésével járó hiperkoagulábilis állapot és a PFO kombinációja 5-31%-ban fordul elő.
A JACC: Cardiovascular Interventions c. lapban 2020. decemberében online megjelent vizsgálatba 591, nyitott foramen ovale-val (patent foramen ovale, PFO) társult „kriptogén” stroke-os beteget vettek be, akik közül 134 betegnél (22,7%) legalább egy thrombophiliás eltérés állt fenn. Dr. Kai Liu (Massachusetts General Hospital, Boston) és munkatársai ebben a PFO-val társult embóliás, hiperkoagulábilis betegeken végzett eddigi legnagyobb prospektív vizsgálatban minden beteg esetén több szakma képviselőből álló PFO bizottság megítélésére bízták a PFO legmegfelelőbb zárási lehetőségéről való döntést. A betegek a sebész egyéni megítélésétől függően naponta 81 mg, vagy 325 mg aszpirint és/vagy naponta 75 mg clopidogrelt kaptak. Azok a betegek, akiknél thrombophilia és egyetlen embólia állt fenn, 3 hónapon keresztül warfarin antikoagulációban részesültek (INR 2 és 3 között), majd a warfarin kezelést náluk is aszpirinra váltották. A két vagy több embóliát elszenvedett betegek élethosszig tartó warfarin kezelést kaptak.
A betegeket átlagosan 53 hónapig követték. A thrombophiliás betegeknél jelentősen magasabb volt az események ismétlődésének kockázata (HR: 1,85, P=0,024), ami azt mutatja, hogy valamennyi PFO-nak tulajdonítható kriptogén embóliás betegnél mindenre kiterjedő vizsgálni kell a hiperkoagulációt szükséges, hogy ki lehessen emelni a kiújulás magas kockázatával rendelkezőket. A PFO zárása minden betegnél jobb eredményt hozott, mint a gyógyszeres kezelések (HR: 0,16, P<0,001) és Így volt ez a thrombophiliás betegek estében is (HR: 0,25, P=0,012). A thrombophiliás betegcsoportban a PFO záráson átesett 89 betegből 6-nál (6,7%), a gyógyszeresen kezelt betegcsoportban pedig a 46 betegből 15-nél (33%) volt ismétlődő esemény. Az eredmények szignifikánsak maradtak a számos zavaró tényezőhöz (életkor, nem, tradícionális kockázati faktorok: magas vérnyomás, diabetes, hiperkoleszterinémia, dohányzás, pitvarok közötti jellemzők, stb.) való igazítás után is. A gyógyszeres kezelésben részesülő 46 thrombophiliás beteg közül 31-en (67,4%) antikoaguláns kezelésben részesültek (14-en rövid időtartamra, 17-en élethosszig), és 15-en kaptak trombocita-gátló kezelést. A rövid idejű antikoagulálást kapók 28,6%-ánál, az élethosszig tartó antikoagulálást kapók 17,6%-ánál, a trombocita-gátló kezelést kapók 53,3%-ánál keletkeztek ismételt események.
A tanulmányhoz fűzött szerkesztőségi közleményben Dr. Julia Seeger (Medical Campus Lake Constance, Friedrichshafen, Németország) és Dr. David Hildick-Smith (Royal Sussex County Hospital, Brighton, UK) egyértelműnek látják, hogy a kriptogén stroke és a thrombophilia esetén a betegeknél az átlagosnál magasabb az ismétlődő iszkémiás események kockázata. Akár percután PFO zárás, akár gyógyszeres kezelés történi, a magasabb kockázat miatt sűrűbb ellenőrzés és személyre szabott gyógyszerelés szükséges. Bár a vizsgálat nem volt randomizált, de a klinikai gyakorlat számára mégis igen fontos volt, hiszen eddig nem vizsgálták a thrombophiliás betegek PFO zárásának következményeit. Mivel a thrombophiliás betegek a magas embólia-hajlam miatt eleve antikoaguláns kezelésre szorulnak, elég nehéz körükben a PFO zárásának hatását elemző randomizált vizsgálatok elvégzése, de ha mégis vannak ilyenek, mielőbb szükség lenne ezekre az adatokra is.
A bizonyították, hogy trombophiliás betegek PFO zárásának kedvező hatását, de mivel esetükben a zárás ellenére is magasabb marad a stroke kockázata, ezért a beavatkozás után továbbra is antikoaguláns kezelést kell kapniuk továbbra is szigorú ellenőrzésre, követésre szorulnak.
Források:
