A pitvari szeptumdefektus zárásának előnye idősekben

A pitvari szeptumdefektust (ASD, atrial septal defect) sokszor csak felnőtt korban diagnosztizálják. Ekkor a leggyakoribb tünetek a szívdobogás és a fizikai terhelés intoleranciája, ami terheléses nehézlégzésben vagy fáradtságban nyilvánul meg, ahogy idősödik a személy. Ha csak idős korban veszik észre az ASD-t, amikor a bal-jobb sönt már hosszú ideje fennáll, tipikusan súlyosabbak a tünetek. Az utóbbi években a hemodinamikailag jelentős sönt esetén a standard eljárás az ASD zárása. Ezzel megelőzhető a pulmonális hipertenzió, az aritmia és a szívelégtelenség kialakulása. Ellentmondásos azonban, hogy zárják-e az ASD-t olyan felnőtt betegekben, akiknek normális a pulmonális artériás nyomásuk, klinikai tüneteik nincsenek vagy jelentéktelenek, és 40–60 évesnél idősebbek. A mostani vizsgálat célja a szekundum típusú ASD katéteres zárása kimenetelének értékelése volt idős betegekben.

A lengyel szerzők kórházi osztályán 10 év alatt 488 ASD-s betegen végezték el az ASD katéteres zárását, s ezek közül ők 75 60 év feletti személyt (45 nőt) vizsgáltak, akiknek átlagos életkora 65,3±15,7 év (60–75) volt. Mindegyik páciensnek izolált szekundum ASD-je volt, és az ultrahangvizsgálat szerint az átlagos bal-jobb sönt (a pulmonális és a szisztémás véráramlás aránya [Qp:Qs]) értéke 2,84±1,9 (1,5–3,9) volt. Valamennyiüknek rossz volt a fizikai állapota, megnagyobbodott a jobb szívfele, vagy pulmonális hipertenziója volt.

Az ASD katéteres zárását helyi érzéstelenítésben végezték. Az eljárást megelőzően teljes hemodinamikai kivizsgálást hajtottak végre, megkatéterezték a jobb szívfelet (így mérték meg a pulmonális artériás nyomást és a Qp:Qs sönt mértékét), valamint pulmonális arteriográfiát és koronária angiográfiát végeztek. Az eljárások közben folyamatosan transzözofágeális ultrahangvizsgálat zajlott. Az ASD átmérőjét és kifeszített átmérőjét egy erre a célra szolgáló ballonnal határozták meg, s ennek alapján választották ki a zárásra szolgáló eszközt. Az eszköz megfelelő behelyezése után a betegek 1 hónapig naponta egyszer 75 mg acetilszalicilsavat és 75 mg clopidrogelt kaptak naponta egyszer, majd 11 hónapig napi 325 mg acetilszalicilsavat, hogy az eszköz teljes endotelializációjáig antitrombotikus védelemben részesüljenek.

A betegeken az eljárást megelőző 7 napon belül, majd 1, 6 és 12 hónap múlva klinikai vizsgálatot, mellkasi ultrahangvizsgálatot és kardiopulmonális terheléses vizsgálatot végeztek, s az eljárás előtti 7 napon belül és 12 hónap múlva felmérték életminőségüket. A klinikai vizsgálat a betegek szubjektív véleményén alapult, azon, hogy milyennek tartották funkcionális kapacitásukat. A vizsgálók felbecsülték a nehézlégzéses és a szívdobogásos epizódok gyakoriságát. A mellkasi ultrahangvizsgálat során megmérték a szív egyes részeinek méreteit, és a követés során az ASD-t záró eszköz pozícióját és az esetleges reziduális sönt mértékét. A terhelést kerékpár ergométerrel végezték, amely fokozatosan egyre nagyobb erőfeszítést kívánt, s eközben mérték az oxigénfelvétel csúcsértékét, a széndioxid termelést és a légzési perctérfogatot, valamint figyelték az EKG-t és a vérnyomást is. Az életminőséget egy 36 kérdésből álló kérdőívvel (SF-36) mérték fel, amellyel az életminőség és az általános egészség nyolc aspektusát lehet megbecsülni.

Az eszközt minden betegbe sikeresen implantálták, s az eljárás átlagosan 37,7±4,5 (13–59) percig tartott. Az ASD ballonnal mért kifeszített átmérője 22,4±7,9 (14–34) mm volt. A beültetett eszközök átmérője 16 és 34 mm között volt.

Senkinél sem jelentkezett súlyos szövődmény, nem volt halálozás, nem fordult elő a beültetett eszköz embolizációja vagy törése. A 12 hónapos követési idő alatt minden beteg jól volt, új tünetek nem alakultak ki.

 Az eljárást követő első 1 hónapban szignifikánsan nőtt a szupraventrikuláris extraszisztolék napi száma. A követési idő alatt később csökkent a szupraventrikuláris aritmiák száma, s így a 12.  hónapban ez már nem különbözött az eljárás előtti értéktől (223±232 versus 211±230).

A szekundum ASD katéteres zárása javította a betegek klinikai állapotát a követés elején. Már 1 hónap múltán csökkent a nehézlégzés és a szívdobogás.

Közvetlenül az eljárás után a mellkasi ultrahangvizsgálat 7 betegben (9,3%) kisfokú reziduális

söntöt mutatott ki, amely a követés 6. hónapjára mindenkiben eltűnt. Már az 1. hónapra szignifikánsan megkisebbedett a jobb kamra és a jobb pitvar. A jobb szívfél minden dimenziója 67 személyben (89,3%) csökkent, a többiekben nem változott.

A terhelhetőség szignifikánsan javult a 6. és a 12. hónapra. Meghosszabbodott a terhelés időtartama, és nőtt az oxigénfelvétel is.

Mindezek mellett a betegek életminősége is jobb lett. Ennek minden aspektusa javult, kivéve a mentális egészséget. Az SF-36 pontszám 66 személyben (88%) szignifikánsan nőtt – a teljes SF-36 pontszám a kezdeti 20,8 pontról 61,4 pontra. Kanonikus korrelációanalízissel és többszörös lépcsőzetes regresszióelemzéssel azt mutatták ki, hogy a következő paraméterek befolyásolták a teljes SF-36 pontszám növekedését: a kardiopulmonális terhelhetőség javulása (hosszabb terhelés, a maximális oxigénfelvétel növekedése), és a jobb szívfél megkisebbedése.

Felnőttekben az izolált ASD a második leggyakoribb veleszületett szívelváltozás. Műtéti zárását már 45 éve végzik, míg a katéteres zárást kb. 30 éve. A 60 évesnél idősebbekben a műtéti zárás jelentős mortalitással és morbiditással jár. Egy beszámoló szerint a műtéti halálozás 6%, és a posztoperatív halálozás 24%, ami a súlyos szövődményekkel magyarázható. A műtét után a 60 éven felüliek 8–20 napot töltenek a kórházban. Ezzel szemben az ASD katéteres zárása esetén alacsony a morbiditás, és rövidebb a kórházi tartózkodás időtartama.

A veleszületett szívbetegségek katéteres kezelésének előnyei nyilvánvalóak. Először is elkerülhetők a nyílt szívműtétek szövődményei, különösen az általános érzéstelenítés, és ez igen fontos szempont az időseknél. Egy másik fontos előny a műtéti heg hiánya és a rövidebb kórházi tartózkodás.

A szakirodalom nem egységes abban a tekintetben, hogy el kell-e végezni idősekben is az ASD zárását. Vannak, akik szerint nagyobb az eljárás kockázata, mint a haszna. Mások úgy vélik, hogy életkortól függetlenül zárni kell az ASD-t. Ezzel kapcsolatban azonban kevés adat áll rendelkezésre. Az ASD veleszületett állapot, s ha 60 éves korban diagnosztizálják, amikor már régóta fennáll a sönt, de a tünetek mégsem súlyosak, mindig kérdés, hogy el kell-e végezni az ASD zárását.

Az ASD katéteres zárása biztonságos és hatásos módszer. Az utóbbi pár évben egyre több idős emberben alkalmazzák ezt az eljárást, hogy megelőzzék a pangásos szívelégtelenség kialakulását.

A szerzők mostani vizsgálata is azt igazolta, hogy az ASD katéteres zárása idősekben is biztonságos, technikailag egyszerű és csak minimális szövődményekkel jár. Egyetlen súlyos szövődmény sem fordult elő, és az eljárás után újonnan kialakult szupraventrikuláris aritmia csak átmeneti volt, nem volt komoly következménye, és az első év végére megszűnt.

Bár minden kezelt betegben voltak szövődményei az ASD-nek (fizikai állapot, a jobb szívfél megnagyobbodása, pulmonális hipertenzió), mégsem alakultak ki jelentős szövődmények a 12 hónapos követés során, a betegek jó állapotban voltak, és nem jelentkeztek új tüneteik. A szerzők szerint ezért még az idősek szövődményes ASD eseteiben is érdemes elvégezni az ASD zárását.

A beavatkozás után már nagyon hamar javult a betegek állapota (nehézlégzés, szívdobogás enyhülése), s ez mindenkiben bekövetkezett. Később a páciensek túlnyomó részében megkisebbedett a jobb szívfél, javult a terhelhetőség és az életminőség is. Mindez indokolttá teszi, hogy az idősekben is elvégezzék az ASD katéteres zárását.

Forrás: Clinical Interventions in Aging