Antikoaguláció és koponyaűri vérzések
Az antikoagulációs kezelés okozta koponyaűri vérzések kockázatát jelezhetik előre az MRI vel fellelt agyszöveti mikrovérzések.
A pitvarfibrilláció kb. ötszörösére emeli az iszkémiás stroke kockázatát. Megelőzésére (és az egyéb trombózisok kockázatának csökkentésére) legtöbb esetben a K-vitamin antagonistákkal (VKA-kal), vagy direkt hatású orális antikoagulánsokkal (DOAC-kal) végzett orális antikoaguláció indikált, melyek kétharmaddal csökkentik az iszkémiás stroke kockázatát, de minimálisan emelik az extrakraniális vérzések kockázatát. Viszont néha súlyos koponyaűri vérzések következhetnek be, melyek 42%-ban kórházi halálozáshoz vezethetnek, vagy a túlélőknél végleges bénulásokat okozhatnak.
Ennek a súlyos szövődménynek a megjósolására eddig nem volt semmilyen módszerünk. Régebbi kis esetszámú vizsgálatok már igazolták, hogy pitvarfibrilláció (AF) miatt antikoaguláns kezelést kapó, stroke-on vagy átmeneti agyi keringészavaron (TIA, tranzient ischemic attack) átesett betegeknél az agyi mikrovérzések a tüneteket okozó koponyaűri vérzés (sICH, symptomatic intracranial hemorrhage) fokozott veszélyére utalhatnak.
A kutatók ezért Clinical Relevance of Microbleeds in Stroke (CROMIS-2) vizsgálat során az Egyesült Királyság 79 intézetét és Hollandia egy intézetét bevonva megkísérelték bebizonyítani, hogy ezek az agyi mikrovérzések az sICH kockázatának „biomarkerei” lehetnek.
Az 1490 bevont beteg 97%-át (1447 beteg) tudták követni átlagosan 850 napon keresztül, ami 3366 beteg/évnek felelt meg. A betegek átlagos életkora 76 év volt, 42%-ban nőbetegek voltak. Minden beteg életében először kapott antikoaguláns kezelést (62%-uk warfarint, 38 %-uk direkt hatású orális antikoagulánst). Az összes beteget standardizált MRI vizsgálatnak vetették alá és agyi vérkeringésük állapotát a Microbleed Anatomical Rating Scale segítségével határozták meg. Kiinduláskor a betegek a National Institutes of Health Stroke Scale szerint az 5 besorolásba estek.
Az 1447 betegből 311 betegnél (21%) figyeltek meg mikrovérzéseket. 14 tüneteket okozó koponyaűri vérzést jegyeztek fel: 11 intracerebrális, 2 subdurális és 1 subarachnoid vérzés volt. A koponyaűri vérzések igazított relatív kockázata 3,67 volt a mikrovérzésekkel rendelkezők esetén (95%CI 1,27-10,60). A diabeteszben szenvedőkben jóval magasabb volt a vérzések aránya a nem cukorbetegekhez képest (P=0,0068). Az u.n. HAS-BLED kockázati mértékkel való összehasonlításban a C-index 0,41 volt, a mikrovérzésekkel kiegészítve a C-index 0,66-nak adódott, melyhez a diabeteszt és az orális antikoagulációt adva a C-index már 0,74 volt.
Ismétlődő iszkémiás stroke-ot 56 esetben figyeltek meg, ugyanakkor az agyi mikrovérzések jelenléte sem egyváltozós, sem többváltozós értékeléssel nem mutatott összefüggést az ismétlődő, rekurrens iszkémiás stroke-okkal. A szerzők szerint az „antikoagulálásban részesülő idős betegeknél mikorvérzések alakulhatnak ki, melyek tüneteket okozó, makroszkópos méretű koponyaűri vérzésekké növekedhetnek”.
Az MRI-n mikrovérzéseket mutató betegeknél 1000 betegenként 9,8 tüneteket okozó koponyaűri vérzés alakult ki, a mikrovérzésekkel nem rendelkezőknél pedig csak 1000 betegenként 2,6 esetben jelentkezett sICH. Tehát az iszkémiás stroke-on, vagy TIA-n átesett pitvarfibrillációban szenvedő betegeknél végzett antikoagulációs kezelés a tüneteket okozó koponyaűri emelkedett kockázatával jár, amennyiben az MRI mikrovérzéseket jelez az agyszövetben. E "biomarker" segítségével "valószínűleg meg tudjuk határoznia azokat a betegeket, akiknél magasabb a vérzések kockázata, de azt nem tudjuk, hogy kiknél nem szükséges az antikoagulációs kezelés”.
Dr. Valeria Caso (Stroke Unit at the University of Perugia, Italy) kifejtette, hogy „ez egy igen jól vezetett, gyakorlatias vizsgálat. A CROMIS-2 vizsgálat eredményei igen érdekesek, de én nem fogom megváltoztatni az antikoagulációs gyakorlatomat. Az antikoagulálás csökkenti a kockázatot, és én meg akarom előzni az iszkémiás stroke-ot”.
