Appendectomia helyett antibiotikum-kezelés?
Az akut appendicitis ellátása az appendectomia elvégzése. Felmerül azonban a kérdés, hogy nem lehetne-e antibiotikummal kezelni ezt az intraabdominális gyulladást, éppúgy, mint a colon akut diverticulitisét. Az elmúlt években megjelent néhány vizsgálat, melyek szerint a szövődménymentes akut appendicitis biztonságosan kezelhető antibiotikummal. E vizsgálatok metaanalízisét mutatja be a referátum.
Azóta, hogy 1889-ben McBurney leírta, az appendectomia az akut appendicitis terápiájának alapja. A 19. század óta tartja magát az a feltételezés, hogy a műtét halogatása vagy elmaradása esetén az egyszerű appendicitis gyakran progrediál, és tályog, perforáció alakul ki.
A laparoszkópos technika elterjedése és a fentiek miatt a könnyedén felállított műtéti indikáció a negatív appendectomiák gyakoriságának növekedéséhez, ezzel a felesleges műtéti szövődmények gyakoribbá válásához vezetett. Néhány tanulmány szerint azonban csak a betegek 20%-ánál jelentkezik komplikált appendicitis, és az akut, szövődménymentes appendicitis antibiotikummal kezelhető. Az alábbiakban ismertetett metaanalízis a legújabb irodalmi eredményeket mutatja be.
A metaanalízisbe olyan véletlen besorolásos, kontrollcsoportos vizsgálatokat válogattak be, ahol az antibiotikummal történő és a sebészeti kezelést hasonlították össze akut, szövődménymentes appendicitisben szenvedő felnőttek körében. Két kimeneteli végpontot elemeztek: az elsődleges végpont a komplikációk (sebfertőzés, perforáció, peritonitis) gyakorisága volt; másodlagos végpontnak az első kórházi tartózkodás hosszát, az újabb kórházi felvétel gyakoriságát és a kezelés hatásosságát választották. A metaanalízist a Cochrane Collaboration ajánlása alapján végezték el.
Az antibiotikummal kezelt csoportba azok kerülhettek, akiket elsődlegesen antibiotikummal kezeltek, függetlenül attól, hogy később mégis sebészeti beavatkozásra szorultak-e. A betegek az antibiotikumot rendszerint parenterálisan kapták az első 24–48 órában, majd szájon át 8–10 napon át. A sebészeti csoportba azok kerültek, akiknél az elsődleges terápia a műtét volt.
A szerzők négy vizsgálat adatait dolgozták fel. Összesen 900, akut appendicitis gyanúja miatt fölvett beteget randomizáltak az antibiotikummal kezelt (n=470), illetve a sebészeti beavatkozással ellátott csoportba (n=430). A diagnózis elsősorban a klinikumon alapult (anamnézis, fizikális vizsgálat és laboratóriumi vizsgálatok), valamint egy vizsgálatban hasi ultrahang, két vizsgálatban hasi CT készült. A vizsgálatok medián követési ideje 1 év volt. Az elsődleges kimeneteli végpont – a szövődmények gyakorisága – kedvezőbben alakult az antibiotikummal kezelt csoportban (relatív kockázatcsökkenés: 31%). A szövődmények gyakorisága nem mutatott összefüggést az alkalmazott antibiotikumokkal (cefuroxim-metronidazol vs. amoxicillin-klavulánsav).
Másodlagos kimeneteli végpontként értékelték az első kórházi tartózkodás hosszát. A két csoport között érdemi különbséget nem találtak, bár az antibiotikummal kezelt csoport tagjainak kórházi kezelése tendenciaszerűen rövidebb ideig tartott. A két kezelés hatásossága nem különbözött.
A komplikációk gyakorisága hasonló volt a két csoportban (relatív kockázat: 0,58, p=0,7, 95%-os MT: 0,18–1,9). Az antibiotikummal kezelt betegek 7,4%-ánál alakult ki végül perforált vagy gangrenózus appendicitis.
Az antibiotikummal sikeresen kezeltek 20%-a került ismét kórházba, közülük 4% ismételt antibiotikum-kezelés után tünetmentessé vált, a többiek műtéten esetek át, 70%-nál flegmonózus, 6%-nál gangrenózus, 13%-nál perforált, 6%-nál normális appendixet találtak.
A 900 beteg adatait feldolgozó metaanalízis alapján tehát megállapítható, hogy szövődménymentes appenditicits acuta esetén az antibiotikum-terápia biztonsággal alkalmazható. Sem a kórházi tartózkodás ideje, sem a komplikációk gyakorisága nem különbözött a műtéti és a konzervatív kezelésben részesülő csoportokban. Az antibiotikum-kezelés az esetek 63%-ában bizonyult sikeresnek, és a betegek mintegy 20%-a igényelt appendectomiát a rekurráló tünetek miatt, az utóbbiak közül a betegek ötödénél fordult elő komplikált appendicitis. Az antibiotikummal kezelt betegek körében nem progrediált a gyulladásos folyamat, a komplikált appendicitisek száma csökkent.
Felmerülhet, hogy a komplikációval járó esetekben az appendectomia késleltetése előnytelen lehet. Ugyanakkor az esetek kétharmadában a műtét elkerülhetőnek bizonyult, és ha mégis műtétre volt szükség, nem növekedett a szövődmények aránya.
A fent bemutatott eredmények alapján megállapítható, hogy a korai, akut, szövődménymentes appendicitis biztonságosan és hatásosan kezelhető antibiotikummal. Ennek eredményeképpen a komplikációk aránya csökken, és a műtét késedelme nem fokozza a perforáció gyakoriságát. Így azokban az esetekben, amikor szövődménymentes appendicitis áll fenn, vagy amikor a diagnózis nem egyértelmű, a „megfigyelés, várakozás és kezelés” választható a korai appendectomia helyett.
Az ismertetés a következô közlemény alapján készült:
Varadhan KK, Neal KR, Lobo DN. Safety and efficacy of antibiotics compared with appendicectomy for treatment of uncomplicated acute appendicitis: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2012;344:e2156
