Három kiemelendő sürgősségi orvoslás téma

A nem-ST emelkedéssel járó akut koronária szindrómás beteg értékelése és ellátása. A potenciálisan akut koronária szindrómában (ACS) szenvedő beteg értékelése évtizedek óta a sürgősségi ellátás nagy kihívása. Évekig kifejezetten konzervatív megközelítést alkalmaztunk az ilyen betegekkel szemben (melynek oka az Egyesült Államokban a pereskedéstől való félelem volt. A pereskedés alapjául gyakran az esedékes guideline-októl való eltérés szolgált, melyek éveken keresztül a szívinfarktus (MI) kizárása után provokatív próbákat írtak elő (1)). Számos alacsony kockázatú betegnél provokatív próbák történtek, tipikusan negatív eredménnyel. A  beteg jelentős hányadánál viszont ál-pozitív eredmények születtek, melyek miatt fölösleges szívkatéterezésre, vagy akár bypass műtétre is sor került (2). Az American College of Emergency Physicians Clinical Policies Subcommitte legújabb klinikai irányelve szerint amennyiben az MI kizárható, és az ACS kockázata 2%-nál kisebb, akkor a provokatív próbák, vagy a koronária CT angiográfia többet árt, mint használ (3).

A legújabb HEART-score használatával eldönthető az ACS-kockázat mértéke (4). Amennyiben a HEART-score ≤3, a nagy adverz kardiális események (MACE-k) kockázata 2% alatt van a következő 1 hónapban. A MACE kockázatának megítélése a beteg felvételekor észlelt klinikai tünetein, EKG-ján és troponin értékén alapul. A felvétel után 3 órával ismét meg lehet a troponint mérni és ha ez is a normális tartományba esik, akkor az 1 hónapos MACE kockázat 1% alatt van. Egyik esetben sem javasolja az irányelv, hogy „rutinszerűen további diagnosztikai eljárásoknak (koronária CT angiográfia, stressz-próba, szívizom perfúzió) vessék alá a beteget” a kórházi elbocsájtás előtt, viszont 1-2 hétig követni kell azon alacsony kockázatú betegek sorsát, akiknél az MI kizárható (3).

A Clinical Policy gyorsított diagnosztikus eljárásokat sürget, konvencionális és nagyon érzékeny troponin vizsgálatokkal, trombocita-gátlással (3). Lényeges, hogy ne tegyük ki az alacsony ACS kockázatú betegeket fölösleges provokatív próbáknak.

A kritikus állapotban lévő idős betegek intubálásával összefüggő szívmegállása és mortalitása: egy multicentrikus kohorsz vizsgálat. A sürgősségi intubálást követő percekben a betegek 2-3%-ában szívmegállás következik be (5, 6). Mivel igen súlyos állapotú betegekről van szó, az arány nem is tűnik riasztónak. Előzetes vizsgálatok (5, 6) és DeJong vizsgálata (7) értékelték ezeket az intubációs beavatkozásokat és találtak néhány olyan jellemzőt, melynek alapján meg lehet jósolni, mely betegeknél legmagasabb a kockázat. Retrospektíve értékeltek 1847 intubációt, és 49 szívmegállásos esetet (2,7%) találtak, e betegek közül 14-et (28,6%) nem is sikerült reszuszcitálni. Az intubációt követő szívmegállást legerősebben jelzi az intubáció előtti hipoxémia (DR: 3,99), az előzetes oxigenizáció hiánya (OR: 3,58), az intubáció előtti hipotenzió (szisztolés

Repülés közben történő orvosi sürgősségek: áttekintés. Biztosan többen hallották már életük során, hogy „Van orvos a fedélzeten? Csengessen!” Nem szeretjük ezt hallani, de erkölcsi kötelességünk jelentkezni még akkor is, ha a megszokott klinikai helyzetünktől eltérően kell cselekednünk. Otthon van sztetoszkópunk, ultrahangunk, EKG-nk, monitoraink, intravénás eszközeink, tapasztalt kollégáink, de a repülőgépen csak az orvos és a beteg van, néhány száz utassal és a személyzettel, akik mind az orvostól várják a megoldást. Martin-Gill szerint 604 repülőútból 1-nél lép fel „in-flight” sürgősségi helyzet (8). Az utaskabin légnyomása 1500-2500 méter tengerszint fölötti magasságnak megfelelően van beállítva, ami enyhe hipoxiát eredményez, és ez a sürgősségi problémák legfőbb okozója. Leggyakrabban syncope, vagy syncope-közeli állapot lép fel, (az esetek 30%-a), ezt követően az alábbi problémák okoznak sürgősségi helyzetet: gasztrointesztinális betegségek (15%), légzési problémák (10%), kardiovaszkuláris tünetek (7%). A szívmegállás szerencsére igen ritka (az esetek 0,2%-a). Legtöbbször nincs szükség a repülőgép tervezett útvonalának megszakítására. Sok-sok lényeges dologról ír a tanulmány (8), amit itt nincs mód részletezni, de mindenképp javasoljuk elolvasását – talán épp a következő hosszú utazás során.

Forrás: Medscape Emergency Medicine > Viewpoints