STEMI-ben szenvedők ellátása
A dán DANAMI-2 vizsgálat szerint a perkután koronária intervenció kedvezőbb eredményekkel jár, mint a fibrinolízis.
Amennyiben az ST-szegment elevációval járó szívinfarktusos (STEMI-ben szenvedő) betegeket primer perkután koronária intervencióra (pPCI-re) felkészült intenzív osztályra szállítják át, még 16 év után is jobbak az eredmények, mintha a helyi kórházban fibrinolízist végeztek volna.
Az akut, ST-szegment emelkedéssel járó szívinfarktus (STEMI) esetén az legfontosabb a szívizomzat mielőbbi hatásos reperfúziója. Korábban a fibrinolízis volt a kezelés alappillére, de már a kezdeti, viszonylag kis esetszámú, és csak az angioplasztikára felkészült osztályok betegeire korlátozódó vizsgálatok is jelezték, hogy a primer perkután koronária intervenció (pPCI) jobb korai eredményekkel jár. A Danish Acute Myocardial Infarction 2 (DANAMI-2) korai 2003-mas eredményei is azt mutatták, hogy amennyiben a STEMI diagnózisa után 120 percen belül megtörténik a reperfúzió, akkor pPCI jobb eredményeket hoz.
A 16 éves megfigyelés, randomizált DANAMI-2 vizsgálat tapasztalatait az European Society of Cardiology (ESC) párizsi kongresszusán adták elő, és párhuzamosan az European Heart Journalban is megjelent.
A Dániában végzett DANAMI-2 vizsgálatba 1997 és 2001 között 1572 STEMI-ben szenvedő beteg került, akiknél a STEMI diagnózisát kövezően vagy fibrinolízist végeztek a helyi kórházban, vagy 3 órán belül áthelyezték őket pPCI-re. Minden beteg a diagnózis felállításakor azonnal aszpirint és heparint kapott, a fibrinolízisre kijelölt betegek 15 mg alteplase bólust, majd 85 mg másfél órás alteplase infúziót kaptak. A PCI-s betegek léziójába stentet vezettek (amennyiben az ér átmérője a 2 mm-t elérte vagy meghaladta), majd a beültetést követően a korábbi években 1 hónapig napi 500 mg ticlopidint, a PCI-CURE vizsgálat megjelenése után pedig első nap 300 mg, majd további 1 hónapig napi 75 mg clopidogrelt kaptak.
A pPCI 14%-kal csökkentette a vizsgálat összetett végpontjaként megjelölt összes halálozást, a klinikai reinfarktust vagy a bénulást okozó stroke-okat, 25%-kal a reinfarktusokat és 22%-kal a szív eredetű halálozást. Egészen pontosan a pPCI-s betegek és a fibrinolízises betegek összetett végpontja 58,7% vs 62,3% volt, ami 3,6%-os abszolút különbség (HR 0,86, 95%CI 0,76-0,98, P=0,022). Ez azt jelenti, hogy az első ilyen esemény 12,3 hónappal később következett be a pPCI, mint fibrinolízis után (95%CI 5,0-19,5). Reinfarktus 19,0% vs 24,5%-ban alakult ki, ami 5,5% abszolút különbséget jelent (HR 0,75, 95%CI 0,60-0,93, P= 0,008), ez 11,5 hónapos eltolódást jelentett a pPCI javára a fibrinolízissel szemben (95%CI 4,8-18,3 hónap). A bármely okból bekövetkező halálozásban gyakorlatilag nem volt különbség: a pPCI csoportban 50,5%, a fibrinolízis csoportban 51,3%, az abszolút különbség 0,8% pont volt (HR 0,95, 95%CI 0,83-1,09, P=0,48). Mivel a vizsgálat kezdetekor a betegek átlagéletkora 63 év volt, nem csoda, hogy 16 évvel később, a betegek átlagosan 79 éves korára sok egyéb olyan betegség is kialakulhatott, ami halált okozhatott. Viszont a kardiális halálozás egyértelműen kevesebb volt a pPCI csoportban a fibrinolízises betegekéhez képest: 18,3% vs 22,7% életkortól függetlenül. Abszolút különbség 4,4% volt, HR 0,78, 95%CI 0,63-0,98, P=0,035.
A betegek invazív osztályra történt átszállításának hatását vizsgálva úgy találták, hogy a 1129 átszállított betegnél (a 443 helyben kezeltekhez képest) gyakorlatilag azonosak voltak az eredmények.
Dr. Michael Maeng (Dept. of Cardiology, Aarhus University Hospital) azt is megemlítette, hogy Dániában változtak a szokások: kezdetben a beteget a helyi kórházba szállították, majd onnan az invazív centrumba. Ma már STEMI diagnózis esetén a beteget azonnal invazív centrumba szállítják, mert STEMI esetén a pPCI a legjobb megoldás, amennyiben a beteg áthelyezése 2 órán belül történik. Jelenleg Dániában kb. 80 perc az átlagos szállítási idő.
Dr. Mariell Jessup (Leducq Foundation, Boszon, Massachusetts) hangsúlyozta a vizsgálat egyik legfontosabb értékét, a hosszú megfigyelési időt, ami viszonylag ritka. Az pedig, hogy a pPCI és a fibrinolízis eredményeinek görbéi már korán szétválnak, és az évek során párhuzamosak maradnak, arra utal,hogy a betegség alapvető folyamatai lényegében azonosak. Az eredmények és a különbségek értékét növeli, hogy a vizsgálatban leginkább a régi PCI-ket használták, nem az új, drága stenteket.
Források:
