Sugárkezelés lymphomában

A nem tömeges (non-bulky) diffúz, nagy B-sejtes lymphoma (DLBCL) I-es és II-es stádiumában szenvedő betegek kezelése jellegzetesen az R-CHOP-nak nevezett kemoterápiából áll, mely rituximabot, cyclophosphamidot, doxorubicint (hydroxydaunomycint), vincristint (Oncovin, Eli Lilly) és prednisolont tartalmaz, amelyek adását sugárkezelés követi.

Az American Society of Hematology (ASH) 2019 évi kongresszusán ismertetett Intergroup National Clinical Trials Network (NCTN) S1001 vizsgálat eredményei arra utalnak, hogy azoknál a betegeknél, akiknél az időközben elvégzett PET vizsgálat negatív eredménnyel jár, teljesen elhagyható a sugárkezelés. Konkrétan az I/II stádiumú DLBCL-es betegek 89%-ánál kifogástalan eredmények várhatóak négy ciklus R-CHOP után akkor, ha az interim PET (iPET) negatívnak bizonyult, így csak a PET-pozitív esetekben (11%) szükséges sugárkezelést végezni.

Az S1001 vizsgálatba kezeletlen, 10 cm-nél kisebb ("non-bulky”) DLBCL-es betegeket vettek be. A betegek standard R-CHOP kezelést kaptak, a harmadik ciklus 15. és 18. napja között „interim” PET vizsgálat történt. A negatív iPET eredmény (Deauville 1-3) esetén a beteg még egy ciklus R-CHOP-t kapott. Pozitív iPET esetén (Deauville 4-5) a betegek 36 Gy sugárkezelést kaptak az érintett területekre, melyet az FDG-avid területekre adott további 9 Gy dózissal egészítettek ki a harmadik R-CHOP ciklust követő 5 héten belül. Ezt az érintett mezőkre adott sugárkezelés befejezését követő 3-6 héten belül ibritumomab tiuxetan (Zevalin, Acrotech Biopharma) kezelés követte (IFRT-Zevalin). Azért adtak a szokásosnál magasabb dózisú sugárkezelést, mert az iPET pozitív betegeknél az átlagosnál magasabb a kiújulás kockázata.

Összesen 132 betegről állnak rendelkezésre adatok. Átlagos életkoruk 62 év volt, 62%-uk I stádiumú DLBCL-ben szenvedett, a daganat legnagyobb átlagos átmérője 3,5 cm volt. A betegek 43%-ánál extranodális terjedést is észleltek. 128 betegnél készült iPET, 110 mutatott negatív, és 18 mutatott pozitív eredményt, de a pozitív esetek közül 4-et negatívként láttak el, mivel fertőzésük volt (Deauville X). A valóban iPET pozitív 14 beteg közül 12 kapott IFRT-Zevalin kezelést, az összes komplett válasz 92%-os volt. 4,5 év átlagos követés során csak 5 beteg állapota progrediált és 2 beteg halt meg lymphomában. Az 5 éves progressziómentes túlélés kb. 87%-ra becsülhető, összességében 90%-ra. Az iPET negatív és iPET pozitív esetek végső kimenetele gyakorlatilag megegyezett: az 5 éves PFS 88% vs 86% volt, az 5 éves OS: 91% vs 93% volt.

A vezető szerző, Dr. Daniel O. Persky (University of Arizona, Tucson) szerint a fiatalabbakon végzett FLYER vizsgálat eredményeivel összhangban a korlátozott kiterjedésű betegséggel rendelkező betegek többségében az egyedüli 4 ciklus R-CHOP tekintendő standardnak. "A sugárkezelésnek mellékhatásai is vannak, a fáradtságon kívül fájdalmat, bőrkiütést, égési sérülést okozhat, ráadásul fokozza egyéb daganatok keletkezésének kockázatát. Ha képesek vagyunk betegeink fájdalmait, az időt, a költségeket csökkenteni és egyszerűbbé tenni a kezelést, az már igen nagy eredmény.” Már a 2018-as ASH-n előadott FLYER vizsgálat is azt mutatta, hogy a 4 ciklus R-CHOP utáni 3 éves progressziómentes túlélés nem rosszabb a 6 ciklus R-CHOP utáni túlélésnél. A teljes kezelés befejezése után 12 héttel kontroll PET-et végeztek.

A Medscape Medical News felkérésére több lymphoma-szakértő szólt hozzá a kérdéshez. Dr. Catherine M. Diefenbach (Perlmutter Cancer Centerm NYU Langone Health, New York City) azt hangsúlyozta, hogy az S1001 vizsgálat a korlátozott kiterjedésű DLBCL- el foglalkozó legnagyobb amerikai vizsgálat a rituximab érában, és igazolja az előzetes FLYER vizsgálat eredményeit. Dr. Peter Martin (Weill Cornell Medicine and New York Presbiterian, New York City) szerint bár az S1001 jelű nagy fázis II vizsgálat bizonyítékai nem olyan erősek, mint a Fázis III FLYER vizsgálaté, de megváltoztatják a mindennapi gyakorlatot, mert ismételten igazolódott, hogy 4 ciklus R-CHOP a betegek túlnyomó többségénél elégséges.

Dr. Diefenbach 7-8 éves megfigyelést tartana kívánatosnak, mivel az ilyen kevésbé agresszív DLBCL hosszú idő multán is kiújulhat. Dr. Martin szerint az összesen 14, valóban iPET pozitív eset elég kevés a végső következtetések levonásához. Hosszabb megfigyelés szükséges az iPET negatív és iPET pozitív esetekben egyaránt, mivel a másodlagos myelodysplasiás szindróma/akut myeloid leukémia megjelenését csak akkor lehetne észlelni.

Castellino AM. Some patients with DLBCL can skip radiation: ’it’s a win’. Medscape Medical News > Conference News > ASH 2019. December 08, 2019.

American Society of Hematology (ASH) 2019 Annual Meeting: Abstract 349. Presented December 8, 2019.

American Society of Hematology (ASH) 2018. Presented December 2, 2018. Abstract 781.