Több időnk van az endovaszkuláris trombektómiára stroke esetén
A DEFUSE 3 vizsgálat minden alcsoportra kiterjedő feldolgozása szerint az endovaszkuláris trombektómiát akkor is el kell végezni, ha a beteg idős, ha a tünetek enyhék, és ha a nagy ereken bekövetkezett stroke óta jelentős idő telt el, de a perfúziós felvételeken még menthető mennyiségű szövet látható.
A DEFUSE 3 randomizált vizsgálat eredményeit már 2018-ban előadták az International Stroke Conference (ISC) keretében és a New England Journal of Medicine-ben is megjelentették. Jelentős volt a vizsgálók azon megfigyelése, hogy menthető agyi károsodás esetén a 6 órán túli, nevezetesen a 6-16 órás időablakban végzett endovaszkuláris trombektómia is jó eredményt hoz. Az alcsoport analízis 2019. januárjában jelent meg a JAMA Neurology c. lapban.
A vizsgálók azt találták, hogy a képalkotók által meghatározott kritériumoknak megfelelő betegeknél a 6-16 órán belül elvégzett endovaszkuláris trombektómia szignifikánsan javítja a 90 napos funkcionális eredményt a kontroll betegekhez képest. A DEFUSE 3 vizsgálatot vezető Dr. Gregory Albers (Stanford University Medical Center, Kalifornia) szerint „a trombektómiával a stroke-os betegeink közel felét meg tudjuk menteni a későbbi bénulásoktól." Megdőlni látszik az a régi elmélet, miszerint 6 órán túl már semmit sem tudunk tenni.
Az eredmények igazolják a DAWN vizsgálat eredményeit. Bár az agyi ér elzáródása egy kis agyterület (a "mag") azonnali elhalását okozza, és az ezt körülvevő terület, a „félárnyék” (penumbra) is veszélyeztetve van, de ez a környező, veszélyeztetett terület jó néhány órát kibír, ha a kollaterális keringés jó. Ezért a trombektómia akár még 24 órával a stroke után is hatásos lehet.
A DEFUSE 3 vizsgáltba nagy erek elzáródásában szenvedő, 182 iszkémiás stroke-os beteg került (átlagos életkor 70 év, NIH Stroke Scale érték: 16; a nőbetegek aránya 50% volt). Mindenkinél perfúziós CT, vagy MRI történt. A RAPID szoftware programmal határozták meg a sérült területet, eseteikben kevesebb, mint 70 ml volument tekintettek potenciálisan menthetőnek. A mismatch arány (iszkémiás szövet volumen és infarctus volumen) 1,8 volt. A betegeket 6-12 órával a stroke kezdete után 1 : 1 arányban gyógyszeres kezelés plusz endovaszkuláris kezelésre, ill. egyedüli gyógyszeres kezelésre randomizálták. A vizsgálatot idő előtt leállították, mivel az endovaszkuláris csoport eredményei jelentősen jobbak voltak, illetve időközben a DAWN vizsgálat eredményei is nyilvánosságra kerültek.
A DEFUSE 3 vizsgálat elsődleges végpontja a módosított Rankin-skála (mRS) szerinti bénulások mértéke volt a 90. napon: az mRS érték a trombektómiás csoportban jóval kedvezőbb volt: 2,77 (95%CI 1,63-4,70, P<0,001). Ha a vizsgált és a kontroll csoport közötti kisebb eltéréseket is számításba vették, akkor a különbség még nagyobb volt: 3,36 (95%CI 1,96-5,77, P<0,001). Az eredményeket nem befolyásolta lényegesen az életkor (P=0,93), a NIHSS érték (P=0,87), a randomizáció ideje (P=0,56), a képalkotó eljárás fajtája (P=0,49), ill. az artériás elzáródás helye sem (P=0,54). Elképzelhető, hogy az egyes alcsoportok között nagyobb számú betegen végzett vizsgálatokban nagyobbak lennének a különbségek. A trombektómia 90 éves életkorig terjedően nem kontraindikált, amennyiben a beteg a stroke előtt teljesen önellátó volt.
A másodlagos végpont a 0 és 2 közötti mRS érték voltak: az endovaszkuláris csoport 45%-ában, a kontroll csoport mindössze 17%-ában mértek ilyen értékeket (P<0,0001), ami enyhe maradványtüneteket jelentett, de a betegek alkalmasak maradtak a normál életre. A skála másik végén, a legsúlyosabb, mRS 5-6 közötti értékeket mutató betegek álltak, az endovaszkuláris terápiában részesülők 22%-ánál, a kontroll csoport betegeinek 42%-ánál alakultak ki súlyos tünetek (P=0,0048). A kontroll csoport eredményei rendkívül rosszak voltak. A DEFUSE 3 vizsgálatban a nagyon idős betegek 20%-ánál trombektómiával teljes funkcionális függetlenséget lehetett elérni, míg a csupán gyógyszeres kezeléssel ennek az esélye nulla volt.
Mivel az iszkémiás stroke lefolyása során a „mag” egyre növekszik, a „penumbra” pedig az idő múlásával egyre csökken, így a megmenthető agyszöveti volumen egyre kisebb lesz, ezért a képalkotókkal végzett igazolás után az endovaszkuláris trombektómiáig eltelt idő a lehetőség szerinti legrövidebb legyen.
Dr. Albers szerint a DEFUSE 3 eredményeit hamarosan figyelembe fogják venni a terápiás guideline-okban is.
Forrás:
